异地安置零星报销

(一)受理条件

在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住(安置)的,可申请异地定点就医.

申请异地定点就医时,参保人员应填写宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)申请表(以下简称“异地居住(安置)申请表”)(见表83),其中在职职工由所在单位盖章证明,退休人员由退休前所在单位或街道(社区)盖章证明.

表83　宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)申请表(样式)

填表说明:

1．在职人员由所在单位盖章,退休人员无须单位盖章,应提供异地居住(安置)地的居住证明;失业人员、自由职业者、个体工商户另需提供异地公安部门出具的6个月以上的暂住证明或个体工商营业执照或本人房产证明或工作单位证明等证明异地就业或居住的材料.

2．申请回原籍地住院治疗的,另需提供本市二级及以上定点医疗机构的疾病诊断和住院治疗意见.

3．居民医保办理仅限老年居民人员,应提供异地居住(安置)地的居住证明,需到参保关系所属的医保经办机构办理.

经办人应持异地居住(安置)申请表和医保证历本,退休人员并应同时提供异地居住(安置)地的居住证明,到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续.

失业人员、自由职业者、个体工商户在外地工作、居住6个月以上的,可参照在职职工申请异地定点就医,应另需提供异地公安部门出具的6个月以上的暂住证明.

参保人员自办理异地定点就医核准手续的次月起,可以在当地医疗保险统筹地区内定点医疗机构就医,并享受在宁波市统筹地区就医同等待遇,其在宁波市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结.

本地无亲属的在职职工、外来务工人员因病需住院治疗的,可申请回原籍地医疗保险定点医疗机构住院治疗.

申请回原籍地住院治疗的,经办人应持医保证历本、本人申请报告、用人单位证明、宁波市二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断和住院治疗意见,并确定原籍地一家医疗保险定点医疗机构作为本人回原籍地住院治疗的定点医疗机构,到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续.

参保人员自办理回原籍地住院治疗核准手续的当日起,可在本人确定的回原籍地住院治疗的定点医疗机构住院治疗,并享受在宁波市统筹地区就医同等待遇,其在宁波市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结.

异地定点就医期间,因病需转往居住地统筹地区外的医疗保险定点医疗机构就医的,应由居住地统筹地区内二级及以上医疗机构出具转诊意见(证明),在转往的医疗机构发生的医疗费按转外地就医有关政策执行.

参保人员由异地返回时,应持本人医保证历本和《宁波市城镇医疗保险异地定点登记表》(以下简称“异地定点登记表”)(见表84),到参保关系所在地的医保经办机构办理异地定点就医撤销手续.办理撤销手续前应先零星报销异地医疗费用.未办理撤销手续的,参保人员医保卡在本市定点医疗机构、定点零售药店不能进行结算.

表84　宁波市城镇基本医疗保险异地定点登记表(样式)

填表说明:

1．异地定点登记后次月起可在异地定点医院就医.

2．由异地返回时,需办理登记撤销,即可恢复本市医保卡结算功能,办理前应先报销异地医疗费用.

3．在职职工及参照在职职工的失业人员、自由职业者、个体工商户异地定点登记后6个月内不办理撤销.

4．此表作为异地医疗费用报销及异地登记撤销凭证,请妥善保管,遗失不补,若遗失需要重新提供材料办理手续.

(二)材料明细

异地定点登记表、医保证历本、异地医疗保险定点医疗机构有效医疗收费票据、门诊病历、电脑打印的全部费用明细清单(住院提供汇总后的明细清单),住院病人另需提供出院小结原件及复印件(其中明细清单原件及出院小结复印件需留存归档),由他人代办报销时需携带代办人身份证、报销人或代办人的银行卡(或银行存折).

(三)操作流程

异地安置零星报销的具体流程如图84所示.

图84　异地安置零星报销操作流程

(四)具体案例

案例:参保人陈某,男,38岁,因单位工作需要,长期驻外工作并且办理了异地安置手续.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、异地居住登记单、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件).

费用审核:

(1)初审人员审核入院治疗期间,参保人待遇是否正常,待遇正常进入下一步,不正常退回材料,并说明原因.

(2)初审人员审核参保人异地居住登记记录,登记记录应先于入院治疗.符合条件的进入下一步,不符合条件的退回材料,并说明原因.

(3)初审人员审核提交材料是否齐全,收费票据与清单是否一致.按照医保服务目录、材料目录、药品目录审核费用,并分类输入计算机,打印零星报销申请单一式两联,将以上材料提交复审人员复核.

(4)复审人员按照初审步骤进行复核,复核不通过退回初审人员,并说明原因.复核通过,将收费票据和零星报销申请单第一联提交财务结算人员结算,将零星报销清单第二联和参保人提交的材料整理归档.