农村合作医疗报销流程异地住院

新型农村合作医疗制度,简称新农合,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月,国务院明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年,国务院做出深化医药卫生体制改革的重要战略部署,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

(一)基本原则和资金来源

坚持农民自愿参加、多方筹资、县办县管、以收定支、保障适度的原则。坚持以收定支,收支平衡,略有结余;以住院补偿为主、兼顾受益面;保持相对稳定,不断完善;充分体现互助共济,以大病统筹为主。

根据国家有关规定,全国新型农村合作医疗筹集资金的主要渠道有两条:①各级财政补贴;②参加合作医疗的农民缴纳。新农合基金分为三个部分,即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金(简称家庭账户),新农合基金不再单独设立其他基金。

(二)报销补偿范围

参加合作医疗的农民后简称(参合农民),在统筹期内因病在门诊或定点医院住院诊治,实际发生的医疗费用包括药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等,只要符合合作医疗相关规定,均可获得一定比例的补偿。

1.门诊补偿　参合农民在定点医疗机构门诊就医,其医药费用,可按县市制定的门诊补偿办法及补偿程序获得补偿,但在非定点医疗机构就医的不予补偿。

2.住院补偿　参合农民因病需住院治疗,必须在合作医疗定点医疗机构住院,其补偿方式及补偿比例,需按县市制定的实施细则(方案)要求进行补偿。

3.大病补偿　参合农民因恶性肿瘤化疗、放疗,重症尿毒症的血透和腹透,心脏手术后抗凝治疗,系统性红斑狼疮,组织或器官移植后的抗排异反应治疗,再生障碍性贫血等大病治疗产生的费用,可在享受合作医疗基金按比例报销后再进行大病保险补偿。

(三)管理规定

1.合作医疗定点医疗机构　合作医疗定点医疗机构是为参合农民提供基本医疗服务的机构,其主要对象是政府举办的非营利性医疗机构。

定点医疗机构对象范围内的医疗机构,必须首先取得《医疗机构执业许可证》,然后凭相关手续申请定点医疗机构资格。经县市卫生行政主管部门和合作医疗管理机构考核、评审,符合条件的,以正式文件的形式确定为合作医疗定点医疗机构。

重点提示

村卫生室不能开展住院业务,参合农民在村卫生室就医,只报销门诊补助部分。

2.垫付制度和分层补偿　新农合补偿实行定点医疗机构垫付制度,即参合农民在定点医疗机构住院,只预交自付部分。住院补偿需按照医疗机构级别和医疗费用数额大小,分层补偿。

3.监督管理　建立县(市)新型农村合作医疗协调领导小组、管理委员会、监督委员会,具体办事机构为县(市)新型农村合作医疗管理局(或中心),对合作医疗的监督管理、审核、审计等有一套完善的规定、规范、规程。

(四)特殊照顾政策

五保户、特困户、残疾人等特殊(弱势)群体参加合作医疗的,其个人应缴纳的资金,由民政部门解决;独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加合作医疗的,其个人应缴纳的资金,由计划生育部门解决;参加合作医疗的孕产妇住院分娩,按照分娩方式,分别给予固定补助。

新型农村合作医疗制度是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但是,与城镇居民医保相比存在着缴费标准、补贴标准、报销比例等方面的差别,在行政管理上也存在着管理成本高、财政重复投入等问题。随着我国户籍制度改革、农业人口转移,新农合和城镇居民医保将出现整合并轨趋势,会为城乡居民提供更方便快捷高效的就医报销服务,有效提高城乡居民重大疾病保障水平。