胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的有效手段之一。由于模拟了生理性的胰岛素分泌，胰岛素泵治疗不仅可以有效地控制血糖、减少低血糖的发生，同时通过胰岛素泵的使用，能够较好地了解机体对胰岛素的需求，包括胰岛素的总剂量、基础需要量以及餐前大剂量。在胰岛素泵治疗一段时间、高血糖得到有效控制后，有部分患者因为病情好转，或者因为一些客观原因，需要停用胰岛素泵，但是仍然不能完全改为口服降糖药物，还需要继续使用胰岛素控制血糖。在这种情况下，需要由短期胰岛素泵治疗转换为多次皮下注射胰岛素治疗。现将临床工作中需要进行这种转换的常见情况简介如下。
一、1型糖尿病患者胰岛素泵转换为多次皮下注射胰岛素
1型糖尿病患者经过胰岛素泵治疗后，在急性并发症治愈、血糖稳定、饮食规律、有自我血糖监测的意识和能力时，如果患者没有条件继续进行胰岛素泵治疗时，可以改为皮下多次胰岛素注射方案。由于1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，需要终身坚持胰岛素强化治疗方案，因此胰岛素治疗总的原则是胰岛素剂型和分配方案的选择要兼顾基础胰岛素和餐时胰岛素；同时多数患者改为皮下注射胰岛素时，每日所需的胰岛素总剂量较胰岛素泵治疗增加10%～20%。提供足够而稳定的基础胰岛素不仅可以有效地控制空腹血糖，也为良好地控制餐后血糖提供基础，常用的制剂为中效、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物；各餐前给予的起效迅速、剂量适当的短效胰岛素或超短效胰岛素类似物可以良好的控制餐后血糖，减少血糖波动。只有基础胰岛素与餐时胰岛素的科学合理的使用才能够既有效地控制高血糖又有效地避免严重低血糖的发生。
（一）多次皮下注射的胰岛素制剂
1．餐时胰岛素剂型 包括短效胰岛素Insulin Injection、Neutral Insulin、甘舒霖R、诺和灵R、优泌林R；速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐，Insulin Aspart，NovoRapid）、赖脯胰岛素（优泌乐，Insulin Lispro）。
2．基础胰岛素剂型 中效胰岛素为结晶形的鱼精蛋白胰岛素，性能稳定，且可与可溶性胰岛素混合使用，我国常用中效胰岛素制剂为诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N等；长效胰岛素制剂包括鱼精蛋白锌胰岛素和单峰纯鱼精蛋白锌胰岛素，较少在1型糖尿病患者中单独使用，多为与可溶性胰岛素混合使用；超长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时，Lantus，Iusulin glargine）和地特胰岛素（Detemir酰化胰岛素，NN304）。
3．预混胰岛素 包括人预混胰岛素和胰岛素类似物预混胰岛素。作用特点是可以减少注射次数，兼顾空腹血糖和餐后血糖，但由于1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，预混胰岛素难以兼顾降糖的有效性和安全性，不推荐用在1型糖尿病患者。具体见表7－6。
表7－6 我国常用各种类型胰岛素及性征
①：为400U／瓶（10ml）包装，每毫升含40U ②：为300U／瓶（3ml）包装笔芯，每毫升含100U
（二）转换方案
根据中国胰岛素泵治疗指南的推荐方案，胰岛素泵治疗血糖稳定后可以进行以下方案的转换：
1．3次餐前短效（或速效）胰岛素加睡前1次中效胰岛素治疗方案
（1）早餐前皮下注射胰岛素剂量的估算：等于胰岛素泵早餐前餐前大剂量＋早餐前至午餐前的基础输注率总和。
（2）中餐前皮下注射胰岛素剂量的估算：等于胰岛素泵中餐前餐前大剂量＋午餐前至晚餐前的基础输注率总和。
（3）晚餐前皮下注射胰岛素剂量的估算：胰岛素泵晚餐前餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注率总和。
（4）睡前皮下注射中效胰岛素剂量的估算：睡前至次日早餐前的基础输注量总和。
2．3次餐前短效（或速效）胰岛素加睡前1次长效胰岛素类似物方案
（1）早餐前皮下注射胰岛素剂量的估算 等于胰岛素泵早餐前大剂量。
（2）中餐前皮下注射胰岛素剂量的估算 等于胰岛素泵中餐前大剂量。
（3）晚餐前皮下注射胰岛素剂量的估算 等于胰岛素泵晚餐前大剂量。
（4）睡前皮下长效胰岛素注射剂量的估算 等于胰岛素全天基础输注量。
3．3次餐前短效（或速效）胰岛素，早餐前及睡前各加用一次中效胰岛素
（1）早餐前皮下注射胰岛素剂量的估算 等于胰岛素泵早餐前大剂量。
（2）早餐前中效胰岛素剂量的估算 相当于胰岛素泵时早餐前至晚睡前胰岛素基础率的综合。
（3）中餐前皮下注射胰岛素剂量的估算 等于胰岛素泵中餐前大剂量。
（4）晚餐前皮下注射胰岛素剂量的估算 胰岛素泵晚餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注率总和。
（5）睡前皮下注射中效胰岛素剂量的估算 睡前至次日早餐前的基础输注量总和。
4．诺和锐30每天3次注射 每天3次餐前门冬胰岛素30注射方案可以作为胰岛素强化治疗方案的一个选择。经胰岛素泵转换后的方案确定按以下原则：根据胰岛素泵的总剂量，确定预混胰岛素总剂量，按照1∶1∶2或者2∶1∶3的比例分配胰岛素剂量，监测血糖，进行每餐前胰岛素剂量的调整。或者参考胰岛素泵时基础率和餐前大剂量的分配情况进行皮下胰岛素的估算。
（1）早餐前诺和锐30剂量 等于胰岛素泵时早餐前大剂量加早餐前至午餐前基础率的总量。
（2）午餐前诺和锐30剂量 等于胰岛素泵时午餐前大剂量加午餐前至晚餐前基础率的总量。
（3）晚餐前诺和锐30剂量 等于胰岛素泵时晚餐前大剂量加晚睡前至次日早餐前基础率的总量。
其余衍生的强化治疗方案可参考以上的建议，根据患者的具体情况决定。
二、2型糖尿病患者的胰岛素泵转换为多次皮下注射胰岛素
（一）血糖很高的初诊2型糖尿病患者胰岛素泵转化为多次皮下注射胰岛素的治疗方案
对于血糖很高的初诊2型糖尿病患者，由于口服药物难以使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转胰岛B细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化方案，部分患者使用了胰岛素泵进行强化降糖治疗。当高糖毒性解除后，机体胰岛素的敏感性部分恢复，表现为治疗一段时间后胰岛素的需要量减少，此时可以根据患者的具体情况改为皮下单次或多次注射胰岛素治疗方案。需要注意的是，由于胰岛素泵模拟了生理性的胰岛素分泌模式，因此在降低夜间低血糖的发生率以及有效地控制黎明现象上具有较大的优势，改为皮下胰岛素多次注射后，要注意监测夜间血糖，对于夜间血糖不高而黎明现象明显者，在增加基础胰岛素剂量的同时，可以考虑睡前加餐。
1．新诊断2型糖尿病患者胰岛素泵治疗后仍需继续使用强化方案者 部分新发2型糖尿病患者，在经过短期胰岛素泵强化治疗血糖得到有效控制后，由于胰岛素总量较大，不利于使用每天2～3次的胰岛素注射方案，可以继续使用胰岛素强化方案，由胰岛素泵转化为多次皮下胰岛素注射。总的原则是胰岛素总剂量较胰岛素泵时减少10%～20%，具体的剂型选择和剂量分配可以参考1型糖尿病患者的转化方案。同时注重进行糖尿病的综合治疗如生活方式干预、联合应用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制药等口服药物，随着胰岛素敏感性进一步改善，可以逐渐减少胰岛素的总量和注射次数。
2．新诊断2型糖尿病患者胰岛素泵治疗后改为预混胰岛素治疗方案者 大多数新诊断2型糖尿病患者存留一定的胰岛功能，当高糖毒性解除后，胰岛素的全天用量明显减少，可以停用胰岛素泵，改为胰岛素预混方案。预混胰岛素可以提供餐前胰岛素和基础胰岛素，对于有部分胰岛功能的患者，通过制定合理的方案，可以很好地控制血糖，但是需要注意的是，由于预混胰岛素的药代动力学和药效学特点较为复杂，需要预防低血糖的发生，可以采用分餐或联合糖苷酶抑制药以减少低血糖的发生。在使用预混胰岛素的同时，对于体重不是过低者，可以联用二甲双胍。总体说来，有关每天1～3次的预混胰岛素使用方法较为灵活，可以根据患者的具体情况个体化选择胰岛素的注射次数和剂量，但将泵转换为预混胰岛素治疗时，胰岛素总量应减少20%左右。临床上常用的剂型包括：双时相低精蛋白锌胰岛素（诺和灵30R），是由30%诺和灵R和70%诺和灵N预先混合而成，具有短效和中效共同的作用特点，每天注射1～2次，可以覆盖全天的血糖。优泌林70／30、甘舒霖70／30（短效30%，中效70%）作用特点同诺和灵30R。对于餐后血糖较高并较难控制的患者，还可以使用诺和灵50R（短、中效各50%）或门冬胰岛素30（速效30%，中效70%）以及赖脯胰岛素25（速效25%，中效75%），后者的优势是可以在餐前即刻注射，大大地提高了患者的方便性，同时能更好地控制餐后血糖，减少低血糖的发生。
转换为预混胰岛素治疗时胰岛素剂量的选择：根据胰岛素泵时的基础率和餐前大剂量方案进行估算。早餐前预混胰岛素总量的估算：胰岛素泵时早餐前和午餐前大剂量加早餐前至晚餐前基础率的总量减少10%～20%。晚餐前预混胰岛素总量的估算：胰岛素泵时晚餐前大剂量及晚餐前至次日早餐前基础率总量减少10%～20%。也可采取简化方案：胰岛素总量确定后可以按照早餐前和晚餐前1∶1的原则分配作为起始剂量。监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量。
3．新诊断2型糖尿病患者胰岛素泵治疗后改为基础胰岛素治疗方案者 新发2型糖尿病患者经胰岛素泵治疗后，血糖控制满意，胰岛素总量减少，餐前大剂量的注射剂量很少，但是仍然需要一定剂量的基础率时，可以在停用胰岛素泵治疗后仅使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物作为基础胰岛素，餐前使用口服降糖药物治疗。其基础胰岛素多在睡前使用，超长效胰岛素类似物剂量的估算约等于全天胰岛素的基础输注量；中效胰岛素剂量的估算：睡前至次日早餐前的基础输注量总和。通过监测全天血糖谱，根据餐后血糖的高低和波动的特点选用口服降糖药物。
（二）胰岛功能较差的2型糖尿病患者胰岛素泵转化为多次皮下注射胰岛素的治疗方案
2型糖尿病病史长，胰岛素缺乏，口服降糖药物失效，经传统胰岛素治疗方案不能有效控制血糖或者血糖波动性较大，频繁发生低血糖，或者有明显的黎明现象者，需要像1型糖尿病患者一样长期或者终身使用胰岛素泵治疗，才能有效地控制血糖，预防或延缓并发症的发生。但由于客观情况不能继续使用胰岛素泵治疗者，需要转换为多次皮下胰岛素注射方案，具体剂型选择和剂量分配方案可参照1型糖尿病患者的转换建议。
（三）应激状态下使用胰岛素泵控制血糖的2型糖尿病患者转化为皮下注射胰岛素的治疗方案
2型糖尿病患者在发生糖尿病急性并发症、严重感染、手术、应激或妊娠等特殊情况时，胰岛素泵治疗可以有效地控制血糖，为机体创造一个良好的代谢环境。当应激因素去除后，由于机体存在一定的胰岛功能，可以考虑停用胰岛素泵，改为胰岛素一次或多次皮下注射方案。
（四）对胰岛素缺乏较为严重的患者为摸索胰岛素总剂量而短期使用胰岛素泵者的转化方案
部分2型糖尿病患者，由于胰岛功能较差，选择合适的胰岛素剂型、剂量以及剂量的调整难度较大，直接使用皮下胰岛素注射可能导致高血糖和低血糖的交替出现，此时可以考虑先使用胰岛素泵治疗，发挥胰岛素泵调整精细、模拟生理、分段设置、以及可以随时校正血糖波动的特点。胰岛素泵的治疗可以确定总的胰岛素剂量，摸索出餐前大剂量以及各时间段的基础率，从而安全有效地控制血糖，并为血糖稳定后确定多次皮下注射胰岛素提供有价值的信息。具体转换参考以上预混胰岛素或强化胰岛素转换的建议。
综上所述，短期胰岛素泵强化治疗对于良好地控制血糖、消除葡萄糖毒性、恢复胰岛B细胞功能，改善胰岛素抵抗具有重要作用。同时由于胰岛素泵能更快更稳定地控制血糖，减少低血糖的次数和严重低血糖的发生，对于优化治疗方案，个体化的确定胰岛素的使用有重要意义，也能为胰岛素泵转换为一次或多次皮下胰岛素注射方案提供重要的参考信息。有关胰岛素泵转换为常规皮下胰岛素治疗的原则是，适度减少全天胰岛素总量，参考胰岛素泵的参数，采用“分段估算”的原则，即根据所使用胰岛素剂型的药代动力学和药效学特点，使其所覆盖的时间段和作用高峰与胰岛素泵相对应的某一时段内的胰岛素剂量相匹配。由于胰岛素泵本身所具备的优势无法替代，停用胰岛素泵后，要根据病情，科学地监测血糖，调整胰岛素的剂型和剂量，必要时联合口服药物治疗。
（李春霖 李 剑）
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