航线冲突空管慌

2001年日本航空班机空中接近事故

【事故简介】

2001年1月31日下午，日本航空JAL907号班机由波音747-400D型飞机执飞，载着411名乘客和16名机组成员，由东京成田国际机场起飞前往那霸机场。907号班机起飞后顺利飞到静冈县烧津市骏河湾上空，并获管制员批准爬升到37000英尺。

同一时间，日本航空JAL958号班机由麦道DC-10-40型客机执飞，载着237名乘客和13名机组成员，由韩国釜山金海国际机场前往东京成田国际机场，正在准备降落。

两架同属日航的客机在35000英尺危险接近。在千钧一发的时刻，两机机长目视发现了对方，及时拉开距离，避免了空中相撞事故的发生。在交汇点，两机垂直距离仅为40米。

当时由美国达拉斯-沃斯堡国际机场前往大阪关西国际机场的美国航空157号班机机组，目击了事件的发生。

如果两机相撞，将酿成人类航空史上最大的空难。

【关键数据】

【事故经过】

2001年1月31日下午3时36分，日本航空907号班机（波音747-400D客机，机身编号JA8904）载着411名乘客和16名机员，由东京国际机场起飞前往那霸机场。907号班机起飞后顺利飞到静冈县烧津市骏河湾上空，并获管制员批准爬升到37000英尺。

同一时间，日本航空958号班机（麦道DC-10-40型客机，机身编号JA8546）正在准备降落成田国际机场。958号班机上载着237名乘客和13名机员，由釜山金海国际机场前往成田国际机场。当时由美国达拉斯-沃斯堡国际机场前往大阪关西国际机场的美国航空157号班机，目击了事件发生。

下午3时55分，两机上的空中防撞系统（TCAS）警报突然响起。面对防撞系统及管制员相反的指示，两机上的飞行员采取了不同的应对措施。907号班机机长遵照航管人员的指示下降，无视防撞系统指示飞机上升的建议；958号班机机长则按照防撞系统指示下降。结果两机的距离不仅没有拉开，反而越来越接近。

在千钧一发的时刻，两机的机长根据目视判断而做出回避动作。907号班机机长决定加大飞机的下降率；而958号班机机长则停止下降，并转为爬升。结果，907号班机在958号班机的机腹下方仅仅掠过，两机通过航线交汇点的时候垂直距离为40米，成功避免了相撞。由于两机上共载有677人（含机组成员），若两机相撞坠毁，将会成为飞行史上死伤最惨重的空难。

因为907号班机事发时机舱服务员正在向乘客派发饮料，航机突然下降使部分机舱服务员与未扣紧安全带的乘客撞向机舱顶部。另外，有部分乘客被侧翻的餐车上的热饮烫伤。本次事故导致907号班机上100人受伤，其中7名乘客和2名机员重伤、另外81名乘客和10名机员轻伤，而机舱内部亦受到轻微损毁。907号班机事后折返，并在下午4时44分紧急降落在东京国际机场。958号班机则无人伤亡，于下午4时32分安全降落在成田国际机场。

【事故调查】

事件由日本国土交通省航空与铁道事故调查委员会负责调查，并于2002年7月12日发表调查报告。调查委员会认为，事件的起因是东京航空交通管制部受训中的航空交通管制员向飞机下达一连串的错误指示。

早在两机上的空中防撞系统（TCAS）警报响起前，东京航空交通管制部的管制员（该名见习管制员及负责监督的正规管制员）已经在雷达屏幕上发现两机有相撞的危险。但当时见习管制员正在处理数班经过的航班，并混淆了他们的航班编号；结果原应向958号班机发出的下降指令，最终却发给了907号班机。但当时的飞行安全条例没有规定防撞系统的建议与管制员的指示之间的优先权，故907号班机机长需要选择遵从哪个指示。最终907号班机机长遵从管制员的指示下降。但相应地，受训的管制员与监督均忽略了通知958号班机爬升，故958号班机机长按防撞系统的建议下降。这是意外的起端。

过了不久，在两机飞到航线交汇点前55秒，东京航空交通管制部的系统发出空中接近警报，警告管制员需立即处理两机接近的危险。管制员想要发出907号班机上升、958号班机下降的指令，但将“907号班机”误说成“957号班机”，当时附近空域并没有957号班机。结果958号班机收到指示后，增加下降度，与907号班机越来越接近。虽然后来管制员发现指令出错，尝试修正，但为时已晚。

幸运的是，事发当时能见度高，两班机接近时机上均能目视发现对方，故在接近交汇点的时候，两机上的机长均发现有相撞的危险。结果907号班机机长决定急速下降，而958号班机机长则停止下降并开始上升，两机最终顺利地通过交汇点。

除了管制人员出错以外，调查委员会认为，907号班机机长不遵从防撞系统的建议，也是引起这次事故的另一个原因。

【事后影响】

事件当时被传媒广泛报道，907号班机机长当时更是受到多方指责。但11日后发生的爱媛丸事件转移了传媒报道的焦点，结果媒体对此事的报道也就突然停止了。

调查报告公布之后，日本有关方面修订了飞行安全条例，规定若防撞系统的建议与航管员的指示有冲突的时候，飞行员须遵从防撞系统的建议，以避免同样事件再次发生。

由于两机降落时均已超过座舱语音记录器(CVR)的记录时限（30分钟），使调查组不能获得当时机组人员的机舱通话记录，因此，调查报告也建议国土交通省遵从国际民航组织附约六的修订，规定2003年1月1日后注册，最大起飞重量超过5.7吨的飞机需安装2小时记录时限的CVR，并建议1990年1月1日后注册的同类飞机更新CVR至2小时记录时限。

此外，也建议飞行数据记录器增加记录防撞装置的警告，以协助空中相撞空难的调查。在管制员方面，有关当局也强化了对应对类似情况的教育，以期学员在航管中心实地受训前，对这种情况有一定的认识，不会出现手忙脚乱的情况。

虽然日本当局高度关注事件，并发函要求国际民航组织跟进，但可惜的是当时国际民航组织（ICAO）并没有重视这次事件。直到1年半后发生乌伯林根空难，ICAO才应日本当局的要求，开始跟进这次事件，并规定除特定情况外，飞行员均须优先遵从防撞系统的建议。

【对管制员的审讯】

2003年5月7日，有关当局将当时负责管制的受训管制员、其教官（监督）及907号班机机长以“业务上过失导致他人受伤”和违反“航空危险行为等处罚法（过失犯）”的罪名移送东京地方监察厅查办。经调查后，检察官认为907号班机机长并没有过失，故没有刑事责任。而两名管制员则以“业务上过失导致他人受伤”罪于2004年3月3日被起诉。这是日本史上首宗因为空中接近而追究管制员刑事责任的案件。结果一审东京地方法院宣告两人无罪释放，然而检方不服判决提出上诉。2008年4月11日，东京高等法院推翻一审无罪判决，其中受训管制员被判处一年有期徒刑，缓刑三年；其教官则被判处一年六个月有期徒刑，缓刑三年。