1.事故基本情况
2011年10月，大连某小区住宅楼工程在地下车库浇筑施工过程中，发生模板坍塌事故，造成13人死亡、4人重伤，1人轻伤，直接经济损失1 237.72万元。
事发时，工人发现混凝土浇筑区北侧剪力墙底部模板拉结螺栓被拉断，发生胀模、漏浆。作业班长找来电焊工、木工等6人进行清理和修复。为修缮胀模模板，清运混凝土，拆除了支撑体系中的部分杆件，作为使用独轮手推车外运泄露混凝土的通道。与此同时，模板上部继续进行混凝土浇筑施工。当混凝土浇筑面完成约400m2时，顶板混凝土瞬间整体坍塌，钢筋网下陷，正在地下室进行修复工作的19名工人，有18人瞬间被支架和混凝土掩埋。
2.事故原因
（1）直接原因
由于浇筑剪力墙时发生胀模，现场工人为修复剪力墙胀模，清运泄漏混凝土，随意拆除支撑体系中的部分杆件，使模板支撑的整体稳定性和承载力大大降低。在修缮模板和清运混凝土过程中，没有停止混凝土浇筑作业，在混凝土浇筑和振捣等荷载作用下，支撑体系承受不住上部荷载而失稳，导致新浇筑的地下室顶板整体坍塌。
（2）间接原因
1）施工单位的原因
①施工现场安全管理混乱，违章指挥，违规作业；
②模板支撑施工前未进行安全技术交底，未按规范和施工方案组织施工，仅凭经验搭设模板支撑体系，未按要求设置剪刀撑、扫地杆和水平拉杆，北侧剪力墙对拉螺栓布置不合理；
③模板搭设和混凝土浇筑未向监理单位报验，擅自组织模板搭设和混凝土浇筑施工，导致模板支撑和混凝土浇筑中存在的问题未能及时发现和纠正；
④现场施工作业没有统一指挥协调，施工人员各行其事，随意施工，导致交叉作业中的安全隐患没能及时排除；
⑤剪力墙胀模后，施工负责人未向监理人员报告，未到现场组织处理；
⑥工人修缮模板和清运混凝土过程中，拆除了支撑体系中的部分杆件；
⑦在破坏了模板支撑体系的稳定性，降低了支架承载能力的情况下，未停止混凝土浇筑作业；
⑧项目负责人和安全管理人员工作严重失职。项目负责人未到岗履职，现场管理人员无注册建造师资格；
⑨模板专项施工方案由安全员利用软件编制，该方案也未经项目负责人、技术负责人和安全部门负责人审核；
⑩未设置专职安全员，兼职安全员不能认真履行安全职责，监督检查不到位，未能及时发现存在的安全隐患；
⑪施工单位未认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度；
⑫施工单位对项目负责人未履行职责情况失察；
⑬施工单位对所属项目部监督检查不力，导致项目部安全制度不健全、安全措施不落实、职工教育培训不到位、安全管理不到位等问题不能及时发现、及时整改。
2）监理单位的原因
①未认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，对工程项目监督检查不力，发现施工单位不按方案施工未加以制止；
②对施工单位地下车库模板支撑未报验就擅自施工的违规行为，未及时发现并予以制止；
③现场监理人员未依法履行监理的义务和责任，对施工现场巡视不到位，发现模板支撑施工时未到现场旁站，未能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患。
3）建设主管部门的原因
监督检查不到位，对施工现场事故隐患排查治理不力，未能及时消除事故隐患。
3.防范措施
这是一起典型的由于违章指挥、违规作业、违反劳动纪律导致的重大责任事故。各方责任主体及从业人员应深刻吸取教训，采取以下措施防范此类事故发生。
（1）施工单位应严格落实各项安全管理制度，加强模板支撑搭设和混凝土浇筑等关键环节的监控管理，对存在严重事故隐患和问题的施工现场，应要求停止作业，绝对不能麻痹大意。
（2）监理单位应加强监理人员安全教育培训，提高监理人员安全意识和责任意识；细化监理职责，强化考核，制定切实可行的措施，保证监理人员能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患。
（3）建设主管部门应重点检查工程项目安全管理制度落实、项目负责人履职、领导带班制度执行等情况，监督施工单位和监理单位建立健全安全生产责任制，落实安全生产主体责任。
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