心源性休克最常见的病因

【疾病简述】

心源性休克是因严重心肌功能不全或其他心脏功能异常（包括心律失常、瓣膜病变及心包病变等）作为起始环节致使心脏排血能力不足，造成急性心排血量下降，组织灌注不足，所形成的一种临床综合征。临床特征包括原发病的症状和休克两方面。根据其发生发展的病理生理学特征，临床表现可分为3期：

l．休克初期（代偿期） 表现为直立性低血压，即血压在坐位和立位时降低，而平卧位可以正常。脉压减低，心率加快；神志清醒，但烦躁不安，焦虑或易激惹；患儿畏寒，面色苍白，四肢湿冷；尿量正常或稍减少。

2．休克期（失代偿期） 出现间断平卧位低血压，患儿神志尚清楚，但反应迟钝，意识模糊；皮肤湿冷，呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长；心率更快，脉搏无力；浅表静脉萎陷，呼吸稍快，肠鸣音减弱；尿量减少或无尿，婴儿尿量＜2ml/(kg·h)，儿童尿量＜1ml/(kg·h)。

3．休克晚期　血压降低且固定不变或不能测出。患儿昏迷，肢冷，发绀。心率更加频数或转为缓慢。脉搏微弱或触不到；呼吸急促或缓慢、不整。腹胀，肠麻痹；少尿或无尿。此期患儿可出现弥散性血管内凝血和多脏器损伤。前者表现皮肤黏膜出血、便血、呕血及血尿，最终导致呼吸衰竭、肾衰竭以及多脏器衰竭，甚至死亡。

【用药原则】

1．一般治疗

（1）心源性休克病死率极高，治疗难度大，各项抢救措施应在严密的心脏血流动力学监测下进行，给药途径优先考虑经血管直接给药以尽快获得疗效。

（2）补液及纠正电解质紊乱。

（3）保持安静，减少耗氧量。

（4）改善机体供氧，纠正酸碱失衡；休克总是伴有代谢性酸中毒，当pH＜7.30时，可静脉注入5%碳酸氢钠1～1.5ml/kg体重，以适当纠正酸中毒。

2．正性肌力药　参见“扩张性心肌病”。

3．血管扩张药　参见“扩张性心肌病”。

4．利尿药　参见“扩张性心肌病”。

5．改善心肌代谢　参见“病毒性心肌炎”。

6．皮质类固醇　参见“病毒性心肌炎”。

7．病因治疗　治疗心源性休克同时，应进行病因治疗。如心脏压塞、心律失常、肺栓塞等，有器质性心脏病患儿，需长期给予抗心力衰竭治疗。先天性心脏病引起心源性休克，缓解后应及时考虑手术治疗。

8．体外机械辅助装置　药物治疗效果不明显者，有条件可应用辅助循环治疗，如体外膜氧合、主动脉内气囊反搏、心室辅助装置等。

【药物选择】

1．多巴胺　用于各种类型休克，包括中毒性休克、心源性休克、出血性休克、中枢性休克、特别对伴有肾功能不全、心排血量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义。用于心源性休克的用法、用量见“扩张性心肌病”。

2．多巴酚丁胺　增强心肌收缩力，适用于心源性休克，对心肌梗死后或心脏手术时心排血量低的休克患者，其疗效优于异丙肾上腺素，并较为安全。也可用于感染性休克，其改善左心功能的作用优于多巴胺。用于心源性休克的用法、用量参见“扩张性心肌病”。

3．异丙基肾上腺素　用于治疗心源性休克。静脉滴注，0.1～1μg/(kg·min)，使心率≤120/min，心内注射剂量按每次0.2～1mg计算总量用生理盐水10倍稀释后使用。

4．肾上腺素　适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间，各种原因引起的心搏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。作用与用药剂量有关，小剂量0.05～ 0.1µg/(kg·min)使心率、心排血量、收缩压略增，血管阻力略有下降；中剂量0.1～1µg/(kg·min)，作用于α1-受体，血管收缩，阻力增加，但被β2-受体兴奋的血管扩张作用及β1-受体兴奋的每搏量增加作用所代偿，故即使有肾血管收缩，肾及皮肤血流量仍是增加的；大剂量1～2µg/(kg·min)，显著的α1-受体作用，器官血流减少，后负荷增加，进一步损害心功能。

5．氨力农　用于治疗心源性休克，静脉滴注，新生儿负荷剂量为3～4.5mg/kg，分次给药；维持量为3～5μg/(kg·min)。婴儿负荷剂量为3～4.5mg/kg体重，维持剂量为10μg/(kg·min)，分次给药。

6．米力农　用于治疗心源性休克，静脉滴注，25～75μg/kg体重，1/10min，最多3次，之后以0.25～1.0μg/(kg·min)维持。

7．硝普钠　扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，是治疗休克时最常用的血管扩张药；用于治疗心源性休克，静脉滴注，初始量为0.2μg/(kg·min)，以5%葡萄糖稀释后静脉滴注，以后5min增加0.1～0.2μg/kg体重，直至获得疗效或血压有所下降；最大剂量≤3～5μg/(kg·min)。

8．硝酸甘油　静脉滴注，从小剂量开始，0.05μg/(kg·min)，逐渐加量，一般用量为3～10μg/(kg·min)。

9．甲泼尼龙　用于治疗心源性休克，静脉注射或静脉滴注，每次2.5～5mg/kg体重，每日不超过4次。

【用药提示】

1．多巴胺（3-羟酪胺、儿茶酚乙胺、雅多博明、雅多普明、盐酸多巴胺、诱托平，Dopamine） 参见第11章“心搏骤停与心肺复苏”。

2．多巴酚丁胺（杜丁胺、盐酸多巴酚丁胺、独步催，Dobutamine） 参见第11章“心搏骤停与心肺复苏”。

3．异丙肾上腺素（硫酸异丙肾上腺素、喘息定、异丙基肾上腺素，Isoproterenol） 参见本章“心律失常”。

4．肾上腺素（L-肾上腺素、副肾碱、副肾素、盐酸肾上腺素、酒石酸肾上腺素，Adrenaline、Epinephrine） 参见第1章“新生儿窒息与复苏”。

5．氨力农、米力农　参见本章“心肌病”。

6．硝普钠（亚硝基铁氰伦钠、西他苯，Sodium nitroprusside）参见本章“心力衰竭”。

7．硝酸甘油（三硝酸甘油酯、三硝基甘油、疗通脉缓释胶囊、长效疗通脉、耐绞宁、尼采贴、贴保宁、永保心灵，Nitroglycerin） 参见第13章“休克”。