遗传超声学内容与常用指标

常见的有关声像和监测指标包括：颈项部透明层厚度；肱骨、股骨长度；心脏内异常回声；肾盂积液；肠回声增强；脉络丛囊肿等。

（一）颈项部透明层厚度（nuchal translucency thickness．NT）

颈部透明层厚度是指胎儿颈项背部结缔组织与皮肤之间的半透明软组织的最大厚度。

1．颈项透明层形成的原因　正常胎儿的发育过程中，淋巴管与颈静脉窦相通是在妊娠10～14周完成，此期间部分正常胚胎上肢淋巴可出现短暂的回流障碍，使透明层暂时增厚，但在孕14周后应该消退。无论是由于遗传、解剖结构还是感染的原因，均可能引起淋巴回流障碍（图5-1）。

2．NT的检查时间　早孕末或中孕早期，即孕10～14周最佳，也有认为22周前检查都有意义，但此时非颈项部透明层，为胎儿颈后软组织厚度（图5-2）。

3．检查方法　取胎儿背部正中矢状切面，取颈椎筋膜与皮肤层二者高回声之间的无回声或低回声的垂直最大距离。

4．标准　目前尚无统一标准，但一般采用的是孕10～13周时NT＞2．5mm。根据英国胎儿医学研究中心的经验，NT异常的判断不但要结合孕周，还要考虑孕妇的年龄，如年龄在35岁以上，异常值范围该放宽，NT＝2．5mm应视为异常。

5．NT值　NT值越大，三倍体胎儿的发生率越高．Locatelli指出，在孕14～22周，正常胎儿NT＝0．13＋0．08×BPD，而唐氏综合征儿NT＝1．219＋0．08×BPD。

6．预测的意义　透明层增厚常见合并的异常是染色体非整倍体异常，包括21-三体、18-三体和X单体（45．XO）。其他类型的染色体有13-三体、15-三体、三倍体等。NT被认为是孕早期筛查唐氏综合征最有效的遗传超声学指标。颈后部冗余的皮肤是21-三体典型的临床表现，80%唐氏综合征和其他染色体异常（13、18-三体和45，X）的新生儿都有此现象，人们认为这是颈项部异常的一种，颈项部异常还包括囊性淋巴瘤。在某些病例中，颈项部增厚确实可能由囊性淋巴瘤的消退而产生。

在中孕期，颈项部增厚是21-三体最重要的标志之一。但几乎所有的母胎医学中心都把颈项部增厚作为21-三体的超声标志之一。最常见的敏感度范围是20%～40%。孕中期常用横切扫描来确定颈项部增厚，但矢状扫描也可显出颈项部增厚，

各研究中心之间颈项部增厚的标准有所不同。根据早期经验，几项预期研究表明，5mm是一个较好的下限，提高敏感度能得到更好的结果，用5mm作为分界线时，当检出胎儿颈项部增厚时，其非整倍体风险都有所增加。除染色体异常外，还有心脏畸形，宫内感染，某些遗传综合征，骨骼肌肉系统异常，胸腔压力升高等都会造成NT增厚，事实上80%～90%的透明层增厚的胎儿最后结果正常，10%的颈项透明层增厚的胎儿合并染色体异常。

图5-1　矢状切面
正常胎儿颈部透明层

图5-2　横状切面
胎儿颈部软组织厚度

（二）四肢过短和其他骨骼异常

长骨短被认为是染色体异常的特征之一，21-三体胎儿四肢短小，与躯干比例失调．21-三体儿一个典型特征是身材矮小，近端长骨（股骨和肱骨）短得不成比例。短肱骨似乎比股骨特异性稍多一点。长骨长度与胎儿双顶径比值引起大家的注意，国内外学者把股骨短，双顶径与股骨长之比高于正常胎儿的1．5标准差作为指标，结果发现21-三体的敏感性为50%，假阳性为7%，Brumfield用孕中期BPD：FL＞1．8作为阳性指标，诊断唐氏综合征的敏感性为40%，假阳性为6．5%，股骨短不能作为筛查唐氏综合征的独立指标，因为与正常染色体胎儿有较大范围的重叠，还要结合肱骨长度及肾盂扩张等综合评分。Lohnson等将肱骨与股骨之和与足长之比＜1．75为标准，唐氏综合征检出率达53%，假阳性率为7%，股骨短小是21-三体综合征的一个标记。股骨短小者，21-三体综合征的风险率是原有水平的2．5倍。其他约60%唐氏综合征新生儿有小指中节指骨发育不良，并形成屈曲指，在高危人群中有一定诊断价值。其他还有髋骨翼角度增大＞90°，草鞋足等。

（三）肾盂扩张（pyelectasis）

正常胎儿在常规超声检查时，有时可见肾盂扩张声像图，但在染色体异常胎儿中，早期肾盂扩张发生率较高，有报道25%的21-三倍体儿超声可检出肾盂扩张。正常胎儿在常规超声检查时，有时可见肾盂扩张声像图，肾盂扩张指肾盂分离的前后径增大，但又不足以诊断肾盂积水，发生率为1．6%～2．8%．判断标准为孕20周内大于4mm，孕20～30周内大于5mm，孕30周以上大于7mm。

文献报道轻度肾盂扩张的临床意义差异较大，目前认为，在低危人群中仅发现有轻度肾盂扩张，无须进行胎儿染色体核型分析，如伴有其他异常表现，则应考虑进行胎儿染色体核型分析。此外，轻度肾盂扩张者，应在孕晚期重复超声检查，追踪观察肾盂扩张是否进行性加重，如果进行性加重，则预示产后新生儿发生泌尿系统梗阻的危险增加。据报道，单纯肾盂扩张且染色体正常胎儿泌尿系发育异常的危险性（如输尿管肾盂连接梗阻，膀胱输尿管反流等）为44%，轻度肾盂扩张也是21-三体综合征的一个潜在标记，肾盂前后径往往介于5～10mm，单纯轻度肾盂扩张未见其他畸形，21-三体综合征的风险率是原有基础的1．5倍。

（四）心内灶性强回声（echogenic intracardiac focus EIF）

心内回声异常包括心内灶性回声，心脏瓣膜缺损或流出道的异常。EIF为心脏四腔心图像上，在一侧或双侧心室的游离区域内，相当于心脏乳头肌或腱索的点状孤立性回声，其回声强度近似于胎儿骨骼（肋骨）的回声强度，可为单发也可多发。

心内灶性强回声是孕中期常见的情况，3%～4%的正常胎儿会出现。亚洲人中的发生率似乎高得多，Shipp等发现亚洲胎儿心内灶状强回声的发生率是白种人的3倍。

Robert和Benest在一次疾病研究中首先发现非整倍体和乳头肌钙化相关。钙化在2%的正常胎儿、16%（126例中20例）的21-三体胎儿和39%（23例中9例）的13-三体胎儿中存在。Brown等提出的，表明心内灶性强回声和在组织上与可见的乳头肌钙化直接相关。

Bettelheim等发现，95%的胎儿为左心室心内灶状回声，4．3%为左右心室结合的，仅有0．7%为单纯右心室。Bromley等推断，右心室和双侧心室结合的心内灶状回声的胎儿，比左心室来源的胎儿，其非整倍体畸形的风险高1倍。其他人也发现了涉及双侧心室的心内灶性回声非整倍体相关性更高。研究认为95%心内灶性回声在晚孕期消失，而且与心脏畸形亦无关。低危人群中，单一心内灶性回声不提示羊膜腔穿刺行胎儿染色体检查（图5-3）。

（五）强回声肠管（hyperechoic bowel）

肠腔回声增强（图5-4）是指在无腹水时胎儿腹腔内肠道的高回声结构，当肠回声强度类似或高于周围骨组织回声时为回声增强，可在正常胎儿出现，发生率为0．6%。

强回声肠管常在胎粪性肠梗阻，胎儿腹膜炎，胎儿宫内感染，囊性纤维化及胎儿非整倍体异常等情况出现，Nyber认为肠管回声增强是非整倍体异常的一个新指示，目前认为，在低危人群中检出强回声肠管，应进行连续密切观察。

肠腔回声增强的产生机制可能是由于染色体异常等原因引起肠系膜缺血，肠黏膜出血，加上胰酶，小肠消化酶缺乏，使肠内粪便黏稠，积聚甚至钙化，从而使肠回声增强。

和其他非结构性标志一样，强回声肠管是非特异性的，在正常胎儿中也十分常见。然而，人们发现在非整倍体胎儿（其中部分是21-三体）中，强回声肠管发生率越来越高。其回声强度的评级如下：级别1是轻度回声，典型分散；级别2是中度回声，典型集中；级别3是强度回声，和骨结构回声强度相近。

图5-3　13-三体胎儿左右心室内强光点

图5-4　横状切面胎儿强回声肠管

许多研究者认为中度和显著回声的肠管（级别2和3）都增加了胎儿非整倍性的风险。

（六）脉络膜囊肿（choroid plexus cyst，CPC）

脉络膜位于侧脑室，染色体异常胎儿，孕中期超声常可检出囊肿，其声像图特征是在高回声的脉络膜中见小的圆形液性暗区，可以是单个也可以是多发。脉络膜囊肿是在孕中期相对常见的变异，短暂存在，报道的正常胎儿脉膜络囊肿发生率是0．3%～3．6%。影响其发生率的因素有孕龄、超声筛查是否充分、对脉络膜囊肿大小的界限。

Snijders等研究18-三体的胎儿中50%有脉络丛囊肿，且绝大多数脉络膜囊肿的18-三体胎儿都表现出其他畸形，而正常染色体组型的胎儿中比率为1%。

单一脉络膜囊肿，多不主张进行胎儿染色体核型分析。单一脉络膜囊肿检出后，要在22孕周后或4周后复查，目的是观察有否消失和有否合并胎儿先天性心脏病，如室间隔缺损。所以单纯的脉络膜囊肿只增加了很小的边际风险，已有证据显示，较大的囊肿（＞10mm）；迟缓恢复的囊肿，18-三体的风险较高。脉络膜囊肿可能和其他的任何胎儿非整倍体标志在一起，当发现脉络膜囊肿时，应当注意寻找其他异常情况。在胎儿全面检查后没有发现结构异常或其他胎儿非整倍体超声标志后，才能判断为单纯脉络膜囊肿。（图5-5）。

图5-5　横状切面胎儿双侧脉络丛囊肿

（七）轻度脑室扩张

中枢神经系统方面，主要表现轻度脑室扩张10～15mm，但不会严重扩张。可能是大脑皮质发育稍差，才导致脑室相对扩张。当侧脑室宽度达到10mm时，有轻度脑室扩张可能。

轻度脑室扩张与21-三体和其他非整倍性相关。尽管一些学者将它归入主要异常之列，更多的学者认为它和其他轻度标志有相同的特点（如非特异性、正常胎儿中常见、常常是暂时的）。孕20周以后，发生的和男性胎儿的轻度脑室扩张更可能是正常的变异。Bromley等的一系列病例中，轻度脑室扩张（10～12mm）的胎儿中12%是染色体组型异常（3例21-三体和2例18-三体），尽管他们都有其他异常情况。

另一方面，Puli等分析了有单纯脑室扩张（10～15mm）的31例胎儿，发现3例非整倍体（2例21-三体1例13-三体）。在一篇囊括了他们自己文献中的病例（总共234例）的综述中，他们发现3．8%有染色体的非整倍体，主要是21-三体。Vergani等分析了82例轻度脑室扩张（10～15mm）的胎儿，发现其中2例有非整倍体畸形，且都和母亲怀孕年龄过高相关。轻度脑室扩张在0．5%的染色体正常胎儿和6．8%的染色体异常以及5．5%的21-三体胎儿中存在。

现有的经验显示轻度脑室扩张增加了胎儿非整倍体畸形的风险。需仔细检测其他畸形，也要仔细考虑胎儿的超声心动图。

（八）其他

染色体异常有时合并单脐动脉，胎儿宫内生长迟缓，羊水过多或羊水过少，如18-三体，13-三体综合征、三倍体、Turnenr综合征等。也有报道染色体异常的妊娠羊膜绒毛膜融合延迟，而正常情况下妊娠14周后两层膜即已融合。

发现很多染色体异常胎儿有静脉系统异常血流，尤其在早孕期，如静脉导管心房收缩期反流。究其原因，可能是多数染色体异常胎儿都存在先天性心脏畸形，因早期心衰导致了静脉回流异常，此与颈项透明层增厚的原因相似。

1．骨盆角过宽　髂骨的张开是唐氏综合征婴儿著名的X线标志。孕中期21-三体胎儿髂骨角也比整倍体胎儿大很多，髋骨翼角度大于90°，髂骨也更长些。然而，测量骨盆角度取决于观察者自身或之间的差异。

2．胎儿宫内生长迟缓　早发性胎儿宫内生长迟缓是主要染色体异常，特别是18-三体、13-三体和三倍体的一种常见表现。Snijders等研究了458例胎儿宫内生长迟缓的胎儿，其中19%胎儿的染色体组型异常，但96%的胎儿表现出非整倍体典型的多系统缺陷。Dicke和Crane报道孕中期发生的生长迟缓在43%的13-三体和59%的18-三体胎儿中非常明显。

胎儿宫内生长迟缓和羊水过多同时存在也表示有高的非整倍体畸形风险。

3．单脐动脉／脐带异常　单脐动脉（SUA）与先天性畸形和染色体异常相关，很早就受到关注。50%以上的18-三体胎儿和10%～50%的13-三体胎儿会出现单脐动脉，我们将单脐动脉作为标志。

Chow等分析了167例单脐动脉胎儿，发现其中约1／3有其他异常现象，5例染色体组型异常，且全都有其他畸形现象。

我们认为检查出单脐动脉的胎儿应当再检查其他畸形，但在父母风险低的情况下，单脐动脉本身并不意味着要进行染色体分析。单脐动脉，超声发现其他结构异常，此时应进行染色体核型分析。脐带囊肿，持续到中晚孕时，则与先天性畸形和致死性整倍体异常有关，应进行染色体核型分析。

4．胎盘异常　如增厚或囊肿性变化，可能意味着潜在的染色体畸形，特别是三倍体畸形。胎盘异常，如胎盘内囊肿性部位，也和其他染色体异常相关，如18-三体、13-三体，以及限制性胎盘嵌合体。当胎盘内发现有多处囊肿性部位时，特别当同时伴随有羊水过少或早发性胎儿宫内生长迟缓时，必须考虑染色体异常情况。胎盘异常还能造成脐带动脉多普勒显象中心脏收缩／舒张比值异常。

孕14周后胎盘不融合现象和胎儿非整倍体相关。

5．羊水异常

（1）羊水过多：羊水过多可能是胎儿潜在紊乱的最初表现，特别是孕晚期时。胎儿潜在畸形和非整倍体风险随着羊水过多严重程度而增加。57例重度羊水过多胎儿中，43例（75%）先天性畸形，6例染色体异常（10%）。29%的轻度羊水过多胎儿有畸形，但没有染色体异常。

羊水过多的重要性和胎儿大小反向相关。羊水过多对于那些相对孕龄较大的胎儿十分常见，尤其是母亲有糖尿病的胎儿。反之，主要染色体异常的胎儿常常会出现胎儿宫内生长迟缓。因此，羊水过多和胎儿宫内生长受限同时存在与潜在胎儿畸形和非整倍性畸形强烈相关。

很多报道证实羊水过多和宫内胎儿生长迟缓相关。Furman等报道，在67　806例单独分娩中，152例新生儿有羊水过多历史，且相对孕龄而言胎儿较小，这其中25%有畸形。Lazebnik和Mary报道，在275例单独羊水过多（羊水指数＞250mm）的病例中，相对孕龄而言过小胎儿中54．5%有畸形，根据已有数据，发现相关性畸形或胎儿宫内生长迟缓意味着胎儿非整倍体畸形和其他畸形风险很高。明显的羊水过多更提示需进行仔细检查以发现潜在畸形。我们认为，当羊水过多出现时，未发现胎儿宫内生长受限时，不需要进行染色体分析。

（2）羊水过少：当羊水过少和早发性宫内胎儿生长迟缓同时出现时，可能表示潜在的染色体异常。