抗病毒需“优化”治疗才能“事半功倍”

1．优选患者，看准时机再出手 好的开始是成功的一半，但盲目的开头只能带来苦果。并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要进行抗病毒治疗，一些乙肝病毒携带者可能终身都不会发展成肝炎，这部分人不需要进行治疗；还有一些患者，虽然体内病毒水平很高，但乙肝病毒和人体内的免疫系统正处于的“互不干涉，和平共处”的时期，机体的免疫系统还没有向病毒发起攻击，此时乙肝病毒携带者只需定期做好监测，观察乙肝病毒和肝功能是不是出现“异动”即可。如果免疫系统和乙肝病毒没有出现“混战”，患者可稍安毋躁，静待时机。

只有当乙肝病毒复制活跃，ALT大于正常水平（e抗原阳性的ALT大于2倍正常值）以上时，乙肝患者才需要进行积极的抗病毒治疗。研究显示，对于乙肝病毒DNA＜1×109拷贝/毫升肝功能（ALT大于2倍正常值的患者）接受拉米夫定治疗5年效果满意，有88.2%的患者肝功能正常，76.4%的患者乙肝病毒＜1×104拷贝/毫升，e抗原有82.4%的患者实现血清转化，而且耐药率低。由此可知，乙肝抗病毒这些事“时机未到不要参与，该抗时绝不能手软”。

乙肝抗病毒治疗要严格筛选患者，不能无视患者是否有适应证就盲目进行抗病毒。“有些患者肝功能检测转氨酶正常，他们就是一个病毒携带者，不要治疗。如果强行进行抗病毒治疗，反而容易发生耐药。”

《中国慢性乙肝防治指南》也表明，非活动性的乙肝病毒携带者一般不需要治疗。只有乙肝病毒复制活跃，且肝功能出现持续或间歇异常的慢性乙肝患者才需要进行抗病毒治疗。

2．优选药物 一旦抗病毒时机到来，决定抗病毒治疗后，乙肝患者需要和医生商量后决定治疗方案。目前所有的抗病毒药物只能抑制病毒复制，并不能彻底杀死病毒。因此，乙肝患者需要做好心理、身体和经济上的准备，预备打一场2～3年，甚至更长时间的持久战。万漠彬教授说，“我们讲治疗慢性乙肝，医生选药是有个准则的，第一要选疗效好的药，能减少肝硬化和肝癌的发生；第二要选不良反应少的药；第三要选费用少的药。就是要又有效，又安全，又经济，这样才能保证患者坚持长期治疗。”

乙肝患者选药时不仅要考虑短期疗效，而是要牢记“减少肝硬化、肝癌的发生概率”才是治疗的终极目标。此外，乙肝患者选择抗病毒药物时还应尽量选择那些上市时间长、使用人群广、不良反应少的药物；同时要考虑经济因素，选择自己至少能够坚持2～3年的药物。

3．优化疗效，24周（半年）—乙肝治疗的“分水岭” “选对药”只是乙肝治疗“万里长征”的第一步。随着抗病毒治疗的进行，患者体内的乙肝病毒DNA水平、ALT水平等都会发生变化，因此所有核苷类药在治疗过程中都需要优化治疗方案，适时调整。

在抗病毒过程中，乙肝患者要坚持定期监测和随访，这有利于临床医生根据疗效及时调整治疗方法，使患者取得更好的疗效。

研究发现，口服抗病毒药物治疗乙肝半年时，能有效预测疗效和耐药发生率：如果患者的乙肝病毒DNA＜1×103拷贝/毫升，说明可以继续单药治疗；如果治疗半年后，患者的乙肝病毒DNA仍＞1×103拷贝/毫升，预示疗效不是很理想，远期可能发生耐药。

如果发生耐药，建议在保持原来单药治疗的基础上，加用一种药物进行联合治疗。如，服用拉米夫定的患者在24周时，如果乙肝病毒DNA仍呈阳性，最好加用阿德福韦进行治疗。

24周（半年）是乙肝口服抗病毒治疗过程中一个非常重要的关键时间点，此时的检测结果对最终疗效和耐药率有非常重要的预测价值。这个时候，患者要做到“一颗红心，两手准备”。比如，当拉米夫定治疗到24周时，乙肝病毒DNA水平呈阴性，则可坚持单药治疗。临床试验已经证实了，这些患者最终的疗效较好，远期耐药率也相对较低。但是如果此时的乙肝病毒DNA水平仍＞1×103拷贝/毫升，这时候就需要加用阿德福韦。因为阿德福韦跟拉米夫定是没有耐药交叉位点的，就是说这两个药分别抑制病毒的不同部位，因此联手抑制病毒复制的疗效更好，病毒出现耐药的概率更低。联合治疗相当于乙肝战场上“机关枪”联手“高射炮”，两者各司其职，一个负责近距离扫射，一个负责远程打击，使病毒没有机会喘息、反攻。

以前的乙肝防治指南曾推荐过拉米夫疗效不好或耐药时，可以换用恩替卡韦。随着更多临床研究结果的陆续发表，2009年美国最新的肝炎防治指南明确指出，对于拉米夫定或替比夫定耐药患者，由于恩替卡韦长期治疗的耐药风险仍然很高，因此不建议换用恩替卡韦，而是应该加用阿德福韦酯，推荐联合治疗。

替比夫定和拉米夫定它们是同类的药物，所以治疗方案调整的时间点和策略基本上一致。经过恩替卡韦治疗一段时间后，如果乙肝病毒DNA仍呈阳性，也需要调整用药方针，加药治疗。

对于普通的慢性乙肝，甚至对于代偿性的肝硬化，都是可以采取优化治疗，能用1种药解决我就不用2种药，1种药解决不了的我才用2种药，这个才是优化，又优化了疗效，又优化了不良反应，又优化了钞票，最终是使患者受益更多。