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骨关节病的骨质病变最常见部位

时间:2023-07-09 百科知识 版权反馈
【摘要】:急性化脓性骨髓炎可发生于任何年龄段。成年期,骺板已愈合,干骺端和骨骺的供血血管再次相通,所以感染可经骨骺侵入关节而引起化脓性关节炎。骨髓腔破坏的CT表现因发病部位不同而异。骨膜下脓肿表现为软组织和骨皮质间有厚薄不一的低回声区或液性暗区,骨膜呈拱形抬高。在确定骨髓炎和软组织感染方面,MRI明显优于X线平片和CT,易于区分髓腔内的炎性浸润与正常黄骨髓,利于确定骨质破坏前的早期感染。

【概述】

本病多突然发病,表现为高热、寒战、患肢剧痛、拒动,局部有压痛。若局部形成软组织脓肿,则痛可减轻,但肿胀更明显,局部皮肤灼热,触之有波动感,穿刺可吸取脓液。血液白细胞数增高。在成人,急性炎症表现可不明显,症状较轻,体温升高可不明显,白细胞可仅轻度升高。

急性化脓性骨髓炎可发生于任何年龄段。婴儿期,供血血管贯穿骺板两侧,因而发生于干骺端的感染可穿越骺板侵入骨骺及关节。同时婴儿的骨皮质较薄和骨膜附着较松,因而感染易穿透骨皮质形成骨膜下脓肿。少年儿童期(2~16岁),很少有血管穿过骺板,因此感染一般不穿过骺板侵犯骨骺及关节。成年期,骺板已愈合,干骺端和骨骺的供血血管再次相通,所以感染可经骨骺侵入关节而引起化脓性关节炎。成人骨皮质较厚,骨膜菲薄且附着紧密,故病变多局限于髓腔内扩延。

早期病灶细小,骨髓有充血、渗出及多量中性白细胞浸润。病灶蔓延发展后,骨髓腔充满脓液,并可穿过骨皮质,形成骨膜下脓肿,使骨外膜与骨皮质分离。骨膜下脓肿可穿过骨膜扩延至周围软组织内形成软组织脓肿,甚至穿破皮肤,形成脓性瘘管。由于骨膜掀起和血栓性动脉炎,可导致骨质血供发生障碍,进而出现骨质坏死,与相邻活骨分离形成死骨。

骨髓炎发病10d后即开始出现修复改变,包括坏死骨吸收和新生骨形成。坏死骨吸收是通过肉芽组织从其表面开始的,在死骨和活骨的连接部位,吸收过程发生最早、最迅速。坏死的骨松质可较迅速地完全吸收,形成空腔,而后被新生骨或纤维组织所充填。若死骨与周围肉芽组织分离或不接触,则不能被吸收,而长期存留在脓腔内。新生骨形成起自存活的骨外膜和骨内膜,发生于骨坏死区的周围。

【影像学表现】

1.X线

(1)软组织肿胀:骨髓炎发病7~10d,骨质改变常不明显,主要为软组织肿胀,表现为肌肉间隙模糊﹑消失,皮下组织与肌肉间的分界不清,皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。

(2)骨质破坏:发病10d后,长骨干骺端可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后,形成多数分散、不规则的骨质破坏区,骨小梁模糊﹑消失,破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干发展,范围扩大,可达骨干大部或全部。骨破坏的同时,开始出现骨质增生,表现为骨质破坏周围密度增高。

(3)死骨:X线表现为小片或长条状高密度致密影,形成原因为死骨代谢停止不被吸收,而周围正常骨质出现疏松或有肉芽组织形成,对比之下使得死骨显得更为密实。

图12-27 左肱骨急性化脓性骨髓炎

A.X线平片:左肱骨上段外缘与骨皮质平行的层状骨膜反应,未见骨质破坏;B.横轴位CT:骨髓腔被破坏,皮质周围可见层状骨膜反应;C,D.冠状位SE T1WI和脂肪抑制FSE T2WI:受累骨髓腔呈长T1、长T2信号,周围可见骨膜反应及软组织水肿

(4)骨膜反应:在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影(图12-27A)。病变早期骨膜反应量较少、密度较淡,随病变发展,逐渐变厚及增浓。骨膜新生骨可围绕骨干的全部或大部,称为骨包壳(又称为骨柩)。

2.CT 软组织因充血﹑水肿,密度较正常略低。肌肉束之间的脂肪层和筋膜间隙、肌肉束和皮下脂肪间的界限消失,相互间被毛发蓬松状的软组织密度影所代替。

骨髓腔破坏的CT表现因发病部位不同而异。在骨干,水肿、脓液和肉芽组织的CT值比正常黄骨髓高;在干骺端,骨松质的破坏表现为小片状低密度影,脓腔内可见由残余骨小梁所形成的边缘模糊的高密度碎块。骨皮质破坏表现为骨皮质中断,常与髓腔内的破坏灶相邻。骨膜反应环绕骨皮质呈高密度影(图12-27B)。

3.MRI 成像时常选用SE T1WI和脂肪抑制FSE T2WI或质子密度加权。T1WI上,骨质破坏区表现为低或中等信号;脂肪抑制T2WI上,炎性病灶表现呈高信号。死骨呈低信号,骨膜下脓肿和周围软组织水肿呈高信号(图12-27C、D)。

4.超声 骨膜增厚,回声增强。骨膜下脓肿表现为软组织和骨皮质间有厚薄不一的低回声区或液性暗区,骨膜呈拱形抬高。骨周围软组织肿胀增厚,可见脓肿的无回声或低回声区。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1.诊断要点 ①本病发病急,进展快,有高热和全身中毒症状;②主要影像学表现为干骺端不同范围的骨质破坏、骨膜新生骨和大块死骨形成,其中骨质破坏与骨膜新生骨并行发展,为本病特点。

2.鉴别诊断 尤文肉瘤表现为骨干髓腔内浸润性骨质破坏和软组织肿块,无死骨,对放射治疗敏感。

3.检查方法比较 与X线平片相比,CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀,但空间分辨率稍差,对急性长骨骨髓炎早期所出现的薄层骨膜反应,常难以发现。在确定骨髓炎和软组织感染方面,MRI明显优于X线平片和CT,易于区分髓腔内的炎性浸润与正常黄骨髓,利于确定骨质破坏前的早期感染。

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