第四节 踝关节骨性关节病
踝关节骨性关节病在运动员中非常多见，尤其多见于足球、体操、篮球、手球、冰雪等项目运动员及舞蹈演员。本病的发生与运动员的训练年限有关，训练年限越长，发病率越高，伤情也越严重。
【损伤机制】
本病发生的主要原因是踝关节活动过度和反复扭伤，基本病理变化为关节内滑膜、关节面软骨等组织发生病理性退行性改变。病程日久者，多有骨疣形成。所谓骨疣不同于边缘性骨赘，它实质是骨反复受到刺激后而引起的骨质隆起。而骨赘则是由慢性滑膜炎或慢性关节炎引起的，是在关节边缘由骨软骨组织形成的骨性隆起。骨疣和骨赘的形成是踝关节骨性关节病较为严重的病理改变。
1.踝关节活动过度
主要是由踝关节反复屈伸或过度内、外翻而引起局部过劳、关节软骨微细损伤的积累而成。如果在踝过伸或过屈的同时，又加上踝的内、外翻就更容易引起此病。例如，体操跳马、平衡木、高低杠、单杠的各种“高下法”时的踝背伸与内外翻，或足球运动员足的内外侧或正脚踢球时足跖屈与内外翻等动作，都使踝关节发生超常范围的不合槽活动，使关节内的骨关节面反复受到撞击与挤压。如此长年训练，必然会引起关节软骨的磨损而出现损伤性改变。
2.踝关节反复扭伤
踝关节扭伤后，如过早地参加练习，可能会出现肌肉无力、韧带松弛、关节不稳等现象，很容易再次发生扭伤。反复扭伤的关节软骨由于某一部分不断受到撞击，也会引起软骨或骨损伤而发生骨关节病。另外，反复扭伤的结果必然产生踝关节的急性或慢性创伤性关节炎，关节内滑液性质的改变，也会影响关节软骨的营养，增加软骨间的相互摩擦，从而会加快踝部慢性骨关节病的病程发展。
【临床症状与诊断】
1.疼痛
骨性关节病的最显著症状是疼痛。早期踝部酸痛无力，清晨加重，踝部发僵。踝部轻微活动后，则关节疼痛减轻、活动滑利；但过度活动后，疼痛又会明显加重，这是骨关节病疼痛的特点。晚期疼痛剧烈，踏跳、落地及用力踢球时均有踝部疼痛，或天气变化时疼痛加重。
2.压痛
关节周围有压痛，压痛点多为病变处，其中以关节间隙压痛最为明显。小腿肌肉经常处于紧张状态，检查可有小腿肌肉发硬，甚至出现肌肉的压痛。
3.关节肿胀
踝关节出现滑膜增厚、关节积液、腱鞘炎症及骨质增生等，以上病变均可造成踝关节周围软组织的肿胀。
4.关节受限
早期关节软组织纤维化，晚期骨刺增长，均可使关节活动范围减小，踝关节背伸、跖屈及旋转均受限。关节游离体卡在关节间隙某位置时，可出现踝部“交锁”现象。
5.关节摩擦感
因关节表面不平滑，关节游离体在关节内移位，以及肌腱软骨的磨损，故检查踝部有摩擦感或响声。
6.X光检查
早期无特殊表现，晚期则表现为关节缘有骨质增生，甚至有骨疣或骨赘的形成，以上表现是诊断本症的重要依据。
【治疗】
1.非手术疗法
由于大部分运动员无主诉症状或症状很轻，因而保守治疗仍是首选方法。
(1)改进训练方法治疗时首先必须改进训练、消除病因，严格控制引起踝部疼痛的动作。适当调整训练内容，避免单一的踝关节背伸、跖屈和内外翻动作，减少踝部的突然受力动作(如用力踏跳、踢球等)。还要注意局部休息，为损伤组织修复提供合适的环境。
(2)保持踝关节稳定通过加强踝及足部的肌肉力量练习，以保持踝关节的稳定作用是非常重要的康复疗法。特别是对体操、足球、滑雪运动员及舞蹈演员，踝部过度屈伸扭转几乎是不可避免的技术动作，因而在加强踝部的肌力练习的同时，训练时必须以支持带包裹踝关节部，以限制过度活动，并保持关节稳定。
(3)物理治疗坚持长期进行红外线、超短波等常规物理治疗。
(4)手法按摩
先用按法、拿法放松小腿肌肉，并用拇、食指沿跟腱两侧提拿，以减少肌肉对踝部的牵拉，增加局部血运；而后一手握住足前部，另一手握足跟部，同时向下牵拉踝关节，用力进行背伸、跖屈及内、外翻等动作，以增加关节间隙，分解关节粘连，解除肌腱的挛缩，改善关节活动范围。
用拇指从跟腱两侧开始，绕内外踝下方至足背，沿关节间隙推压，在痛点或关节活动痛处用重掐法、刮法，以刺激局部滑膜、韧带，以稍产生疼痛为度。最后在小腿、踝、足背、足底用擦法，使之发热而达到活血消肿的作用。
2.手术治疗
非手术疗法超过3个月仍有明显症状，或关节内有关节鼠并有交锁者，应考虑手术治疗。术后4～6个月可正式训练，一般不影响关节运动功能。
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