基本病变的影像学表现

（一）肺部病变

1．渗出与实变

（1）X线检查：渗出系指肺泡腔内的气体被血管渗出的液体或细胞成分部分所替代，如果完全替代则形成肺实变。X线表现特点为：①病变呈较高密度影，边缘模糊不清，如扩展至叶间胸膜处则相应部位的边缘清晰锐利；②当病变扩展至肺门附近时，可在实变的密度增高阴影中显示含气的支气管影，称为空气支气管征（air　bronchogram）；③病变中心密度较高而均匀，边缘部分较淡；④病变变化较快，经恰当治疗，1～2周内可吸收（图3－7A）。

肺渗出多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿等；肺实变常见于大叶性肺炎、支气管肺炎、肺泡肺水肿、肺梗死及肺结核等。

（2）CT检查：肺渗出病变在肺窗上呈略高密度的磨玻璃样影，其内可见肺血管纹理影。肺实变呈较均匀性高密度影，有时其内可见空气支气管征，但不能见到肺血管影靠近叶间胸膜处的边缘清晰。纵隔窗上渗出病灶可完全不显示，肺实变病灶的大小也较肺窗上有所缩小（图3－7B）。

图3－7　肺实变

A．胸部正位，右肺上叶前段肺实变；B．CT平扫，右肺中叶肺实变，其中可见空气支气管征

（3）MRI检查：由于对液体的显示较敏感，因此MRI对显示肺泡腔内的渗出性病变很有帮助，在T1WI上表现为边缘不清的片状略高信号影，T2WI上也呈较高信号影。

2．增殖性病变

（1）X线检查：增殖性病变为肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织，其主要病理特点是以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主。X线表现：①病灶多呈小结节状；②密度较高，边缘清楚，无融合的趋势；③动态变化缓慢。

（2）CT检查：表现为数毫米至1cm的小结节灶，密度较高，边界很清晰，有时似梅花瓣状。

3．纤维化

（1）X线检查：纤维性病变为肺部慢性炎症，或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分逐渐替代细胞成分而形成的瘢痕，可分为局限性和弥漫性两大类。局限者X线表现为结节、斑块、索条及线样僵直的致密影；弥漫性纤维化主要表现为弥漫分布的网状、线状及蜂窝样影，还可见到网状结节病变（图3－8）。

（2）CT检查：局限者表现为条索状僵直的高密度影，走行及分布均与肺纹理不同；弥漫者表现为自肺门向外伸展的线条、网状或蜂窝状影，有时在网状影背景上可见颗粒状或小结节影。

（3）MRI检查：比较大的条索状纤维化病灶在T1WI和T2WI上均呈中等或略低信号。

4．钙化

（1）X线检查：钙化属于变质性病变，一般发生在退行性变或坏死组织内，也可见于良性肿瘤。X线表现特点是密度很高，边缘清晰锐利，大小及形状各不相同。肺结核及其淋巴结钙化最常见，呈斑点或片状；错构瘤典型钙化为“爆米花”样；矽肺的淋巴结钙化呈蛋壳样。

图3－8　肺纤维化

X线胸片，右肺纤维化呈线条及网状阴影

（2）CT检查：表现为形态多样、边界清楚的很高密度影，CT值常达100HU以上，可呈细粒状、结节状、层状等。层状钙化多为良性，“爆米花”状钙化多为肺错构瘤，肺门淋巴结蛋壳状钙化常见于尘肺（肺尘埃沉着病）。通常钙化在病灶中所占比例越大，良性的可能性就越大。CT显示钙化比X线、MRI检查敏感性高，HRCT检查更有助于小钙化灶的显示（图3－9）。

图3－9　肺内病灶钙化

A．左上肺错构瘤病灶内见“爆米花“状钙化及脂肪影（←）；B．右下肺结核球病灶内见环形钙化

（3）MRI检查：钙化通常呈无信号影，较大的钙化灶可表现为病灶内的信号缺损区。

5．结节与肿块

（1）X线检查：肺内病灶直径小于或等于2cm者称为结节，大于2cm者称为肿块。肺内结节或肿块可单发，也可多发。单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等，多发者多见于肺转移瘤等。

良性肿块多有包膜，呈膨胀性生长，因此形态多呈球形，边缘清楚光滑；恶性肿块呈浸润性生长，形状不规整，边缘可出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等，较大的恶性肿瘤中央易发生坏死液化形成厚壁空洞，以鳞癌多见。结核球易出现钙化，周围常有卫星病灶。

（2）CT检查：①肿块的边缘：轮廓呈多个弧形凸起，弧形之间则凹入，两者形成分叶征，以肺癌多见；当肿块边缘出现不同程度棘状或毛刺状突起，则称为棘状突起或毛刺征；②肿块的内部结构：当出现直径1～3mm的透亮区时，称为空泡征或小泡征；当发现脂肪密度影则有助于肺错构瘤诊断；还可显示各种形态的钙化灶，CT值多大于100HU，良性肿块钙化多较大或呈环形、层状，恶性钙化多很小，呈颗粒或斑点状；③肿块的周围：与邻近的胸膜之间可见胸膜凹陷征；结核球周围常可见大小不等的小结节状卫星病灶；④增强检查：良性肿块可不强化或轻度均匀性强化，结核球呈周边环形强化；恶性肿瘤常为均匀强化或中心强化（图3－10）。

图3－10　结节与肿块

A．肺内良性肿块，边缘清晰（→）；B．肺内恶性肿块，可见分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征等

（3）MRI检查：MRI信号取决于肿块内的成分，慢性肉芽肿、干酪结核或错构瘤等由于含有较多纤维组织与钙质，在T2WI上呈低信号；而肺癌或转移瘤T2WI多呈高信号。肿块内坏死腔在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。

6．肺内空洞与空腔

（1）X线检查：空洞是肺内病变组织发生坏死液化后，经引流支气管排出后形成的透亮区。X线表现分三种：①虫蚀样空洞，又称无壁空洞，为大片致密阴影中多发的边缘不规则的虫蚀状透亮区，最常见于干酪性肺炎；②薄壁空洞，洞壁厚度在3mm以下，洞壁为薄层纤维组织和肉芽组织等，内壁多光整，多见于肺结核，有时可见于肺脓肿及肺转移瘤等；③厚壁空洞，洞壁厚度超过3mm，可见于肺结核、周围型肺癌及肺脓肿，后者常有液平面（图3－11）。

空腔的概念是肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大疱、含气肺囊肿及肺气囊等。X线表现为壁菲薄的无结构透明区，腔内一般无液体，囊壁周围肺野无实变。

图3－11　肺空洞病变

A．右上肺结核病灶的薄壁空洞（↓）；B．右上肺鳞癌的厚壁不规则空洞

（2）CT检查：CT在显示空洞的存在、空洞的大小与形态、空洞的壁及洞内情况等均优于X线。①空洞直径大于3cm者多为肿瘤，即癌性空洞，其特点是内壁可见壁结节，外壁不规则或呈分叶状；②空洞壁厚度小于4mm者多为良性病变，大于15mm者多为恶性病变；③偏心性空洞与壁之间形成半月形空气影，称为空气新月征，为空洞内曲菌球的特征，曲菌球可以随着体位的变化而移动，但总是处于近地位（图3－12）；④空腔病变，如肺囊肿、肺大疱等的囊壁很薄而均匀，周围肺野清晰。

图3－12　肺曲菌球

A．仰卧位CT扫描右上肺曲菌球及空气新月征（↓）；B．俯卧位可见曲菌球始终位于近地位（↓）

（3）MRI检查：空洞内气体在T1WI和T2WI均呈低信号影，空洞壁的信号则因病变性质而异。

7．肺间质改变

（1）X线检查：①较大支气管、血管周围间隙的病变表现为肺纹理增粗、模糊；②外围的间质改变呈网状、细线状或蜂窝样影；③有时可见到局限性线条状或索条状影及间隔B线等。

（2）CT检查：CT对肺间质病变的检出很敏感，尤其是HRCT更有价值。①线状影，为小叶间隔增厚，长1～2cm；②胸膜下弧线影，长2～5cm，位于胸膜下1cm以内；③蜂窝状影，为肺纤维化后期表现，位于两中、下肺野的胸膜下区，大小数毫米至数厘米（图3－13）。

图3－13　肺间质纤维化

A．胸部平片，肺弥漫性网状影；B．CT扫描，磨玻璃密度影、胸膜下线及蜂窝影（↓）

（3）MRI检查：网状及细线状影多不能显示，较大纤维化病灶在T1WI和T2WI上呈中等信号。

（二）支气管病变

1．阻塞性肺气肿

（1）X线检查：阻塞性肺气肿是指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，多伴有不可逆性肺泡壁的破坏，分局限性和弥漫性阻塞性肺气肿。

局限性阻塞性肺气肿：是较大的支气管部分阻塞的结果。X线表现为：一叶或一侧肺透明度增加，肺纹理稀疏，横膈和纵隔的位置可有或无移位（取决于肺气肿的范围与程度）。

弥漫性阻塞性肺气肿：X线表现为：①桶状胸，肋骨平举，肋间隙增宽，胸廓前后径增宽；②两肺透明度增加，呼吸气相时肺的透明度改变不大，肺纹理稀疏、纤细、变直；③膈肌低平，活动度明显减弱；④心影居中狭长，呈垂位心型。

（2）CT检查：①局限性阻塞性肺气肿表现为肺局部透明度增加，肺纹理稀疏，CT比X线更敏感和更准确；②弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、变细、变直，在肺的边缘处常可见肺大疱影（图3－14）。

2．阻塞性肺不张

（1）X线检查：阻塞性肺不张系指支气管完全阻塞后，相应肺的部分或全部无气而不能膨胀，并导致肺体积缩小的状态，可发生在主支气管、叶或段支气管等。

一侧性肺不张：为一侧主支气管完全阻塞的后果。X线表现为：①患侧肺野呈均匀一致性密度增高影；②患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄；③纵隔向患侧移位；④患侧膈肌升高；⑤健侧肺出现代偿性肺气肿。有时需要与一侧性大量胸腔积液鉴别。

图3－14　左肺阻塞性肺气肿

A．胸部平片，左肺阻塞性肺气肿，透亮度增加；B．CT扫描，左肺野密度明显低于右肺

肺叶不张：不同肺叶的肺不张可有不同的X线表现，但其共同的X线表现为：①不张的肺叶体积缩小，密度增高；②叶间裂向患处移位；③肺门及纵隔可不同程度向患部移位（根据肺不张的程度等）；④邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。

（2）CT检查：①一侧性肺不张：肺叶体积缩小，呈边缘清晰的软组织致密影，增强可见明显强化，周围结构向患侧移位。②肺叶不张：各肺叶不张会出现不同表现，但均发生肺叶体积缩小（多呈三角形），密度均匀增高，叶间裂处边缘清晰；有时邻近结构出现轻度移位。CT增强检查有助于鉴别肿块影与肺不张（图3－15）。③肺段不张：多呈三角形，尖端指向肺门。

图3－15　阻塞性肺不张

A．CT平扫，右肺中叶肺不张呈三角形；B．CT增强，显示支气管阻塞及肿块影（↓）

（三）胸膜病变

1．胸腔积液

（1）X线检查：胸腔积液根据液体在胸膜腔内是否可以随体位移动，可分为游离性胸腔积液和局限性胸腔积液。

游离性胸腔积液根据液体量的多少可分为以下三种：①少量积液，是指积液量在250ml左右，在站立位胸片上仅表现为肋膈角变浅、变钝；②中量积液，积液的上缘呈典型的外高内低弧线影，即渗液曲线，是由于胸腔的负压、液体的重力、肺组织的弹性及液体的表面张力等因素共同作用而形成的；③大量积液，一般是指积液上缘达第2肋前端以上，表现为患侧肺野呈均匀致密影。

局限性胸腔积液包括以下三种：①包裹性积液：由于脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，称包裹性积液，多见于侧后胸壁。X线表现为自胸壁向肺野突出的半圆形致密影，上、下缘与胸壁呈钝角，边缘清晰，其内密度均匀。②叶间积液：液体局限于水平裂或斜裂的叶间裂内者称叶间积液。X线表现为沿叶间裂方向走行分布的梭形阴影，密度均匀，边缘清楚。③肺底积液：液体位于肺底与膈之间的胸膜腔内者称为肺底积液，右侧多见。X线表现为假性的“膈升高”，其圆顶最高点位于偏外1／3处，立位时向一侧倾斜60°或取仰卧位检查可见游离性积液的征象（图3－16）。

图3－16　胸腔积液X线表现

A．胸部平片，左胸腔游离性中等量积液，上缘呈外高内低的弧线影；B．右侧后胸壁局限包裹性积液，呈向内突出的半圆形致密影，与上下胸壁成钝角

（2）CT检查：①少量、中量游离积液，表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影；②大量积液，表现为几乎整个胸腔均为液体样密度影所占据，肺被压缩于肺门处呈软组织影，纵隔向对侧移位；③包裹性积液，表现为自侧胸壁向肺野突出的凸透镜形液体样密度影，边缘清楚，两侧与胸壁夹角多为钝角；④叶间积液，表现为叶间裂走行区的梭形或带状液体样密度影（图3－17）。

图3－17　胸腔积液CT表现

A．右胸腔大量积液，肺组织受压萎缩于肺门区；B．右上斜裂叶间积液，呈椭圆形（↓）

（3）MRI检查：可以清晰地显示胸腔积液的存在，其MRI信号与液体内成分有关。非出血性积液在T1WI多呈低信号，T2WI呈高信号；结核性胸膜炎积液由于蛋白含量较高在T1WI可呈中至高信号。

2．气胸与液气胸

（1）X线检查：①气胸：空气进入胸膜腔内称为气胸，进入胸腔的原因是脏层或壁层胸膜破裂。X线表现为胸壁与被压缩的肺脏边缘之间的条带状无肺纹理含气区。②液气胸：胸膜腔内液体与气体同时存在称为液气胸。立位X线胸片表现为横贯胸腔的气液平面，内侧是被压缩的肺脏。

（2）CT检查：①在肺窗上气胸表现为肺外侧带状无肺纹理的低密度透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状，肺组织有不同程度萎缩；②液气胸由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布在腹侧，两者之间可见明显的液气平面及受压萎缩的肺边缘（图3－18）。

图3－18　气胸与液气胸

A．胸平片：右胸腔外上部分可见条带状无肺纹理透亮区，内侧见受压的肺脏边缘呈细线样（↑）；B．CT扫描：右胸腔液气胸，上方为无肺结构低密度气体影，下部为水样密度液体影，两者之间有气液平面（↓）

3．胸膜肥厚、粘连及钙化

（1）X线检查：①轻度局限性胸膜肥厚、粘连多发生在肋膈角区，表现为肋膈角变浅、变平，透视下膈肌的运动轻度受限；②广泛胸膜增厚、粘连时，则出现患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，以及条带状致密影，膈顶升高变平，运动明显受限；③胸膜钙化表现为肺野边缘片状、不规则点状及条状高密度影。

（2）CT检查：①胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均，表面多欠光滑；当胸膜厚度大于2cm时应考虑为恶性可能；②胸膜钙化多呈点状、弧形或带状更高密度影。