病灶部分强化可能是什么原因

多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）为最常见的脱髓鞘疾病。确切病因不清。可能与多种病毒感染和（或）由病毒所致的自身免疫反应有关。也有人认为与遗传有关。多见于青壮年，女性稍多。病程长，表现为症状加剧、缓解交替并逐渐加重。临床表现因病灶的多少与部位的不同而不同。可以双侧或单侧视力障碍为首发症状。多无高血压、脑动脉硬化及卒中发作史。病理表现为脑白质内片状分布的脱髓鞘改变及周围水肿，多沿血管分布。可同时见到髓鞘的溶解破坏及修复。多发性硬化常累及胼胝体及脊髓，较少累及基底节。侵犯视神经及脊髓，称为视神经脊髓炎。

【影像学表现】

1．CT　CT诊断本病的敏感性及特异性均低于MRI。病变多见于侧脑室上外侧及前后角，为多发低密度灶，边界不清。病灶大小不等，但多大于5mm。可两侧对称，无占位效应。病变可互相融合呈大片状低密度。由于MS病灶常缓解与复发交替、新旧不一，故同一病人可同时发现有活动期髓鞘的崩解坏死，CT为低密度；又有恢复期髓鞘的修复、胶质的增生，CT为等密度。活动期病灶多有强化，大部分为均匀强化，少数为类似环状强化。强化的原因在于活动灶周围血管充血，血脑屏障破坏，血管通透性增加。由于MS病灶常缓解与复发交替进行，因此短期内复查病灶可有明显变化。

2．MRI　MRI显示MS病灶明显优于CT。早期病灶CT检查可为阴性，MRI可显示为异常信号，且病灶的边界显示更清晰。MRI显示病灶的数量、范围比较准确，显示小脑、脑干病灶明显优于CT。

典型病灶表现为多发长T1长T2信号斑片状，边界较清，一般位于脑白质内，多见于半卵圆中心、脑室周围白质、内囊、胼胝体（图9－1－1），沿深髓静脉分布为其特征。病灶大小可以不等，但多大于5mm。可两侧对称，无占位效应。增强检查可见斑点状强化效应（图9－1－2A、B、C）。有时可见病灶呈“灶中灶”现象，即稍长T1、T2病灶内可见更长T1、T2信号（图9－1－3A、B），为其病灶的另一特征。大病灶此种表现较多。病灶呈多层信号强度为MS的一个亚型，叫做同心圆硬化。

图9－1－1　多发性硬化症

T2WI显示双侧大脑深部白质内高信号斑块状病灶，边界较清

图9－1－2　多发性硬化症MRI表现

A．T1WI，左侧脑室体部外侧两个低信号病灶；B．T2WI，左侧侧脑室体部、颞枕叶深部白质和左侧颞叶皮质下可见病灶呈明显或不明显的高信号；C．T1WI增强，大多数病灶有不规则点状强化

图9－1－3　多发性硬化症MRI表现

A．T1WI，双侧脑室体部外侧大小不等、程度不同低信号病灶；B．T2WI，病灶呈晕征，中心部信号较高，外周部信号轻度增高，两者之间可以见到清楚界限，代表病变向外扩展严重程度不同

MRI还可以反映出疾病的发展与转归。急性期病灶呈长T1长T2信号，边界较清，呈实性多发结节影，多有强化，大部分为均匀强化，少数为环状强化。缓解修复期病灶脱髓鞘改变减轻，出现髓鞘修复及胶质增生，炎性反应消退。此时病灶表现为轻度的信号异常或无异常。晚期病灶可表现为脑的小软化灶。其信号接近于脑脊液，界限清晰。

【鉴别诊断】

诊断MS的主要依据为：反复多次发病；有多部位脑白质损害的症状和体征；此外，脑脊液中有单克隆区带IgG阳性。影像学特征为：脑白质内有多发病灶，沿髓静脉走行方向发展趋势；可见“灶中灶”征；随访复查病灶部位、性状多变。主要与以下疾病鉴别：

1．皮质下动脉硬化性脑病　本病表现为位于脑室旁、半卵圆中心的大片状低密度改变，形态不规则，边界模糊不清。常伴有基底节区多发腔隙性脑梗死。无强化效应。多老年发病，有脑血管危险因素和痴呆症状。无缓解复发交替进行特征。不累及胼胝体及视神经。

2．多发脑梗死　多发于中、老年人，多有脑血管病危险因素。急性期病灶CT表现为稍低密度，边缘模糊，可有环状或脑回样强化；晚期表现为软化坏死灶，呈边界清晰锐利的水样密度。可累及皮质，不累及胼胝体及视神经（图9－1－4A、B、C）。而MS多青壮年发病，表现为界限较清晰的斑状影，密度或信号介于脑梗死急性期与晚期之间。病灶活动期多为均匀强化，较大病灶为病灶边缘部与正常脑组织间模糊的环状强化。病灶有沿静脉走行一致的倾向，侧脑室旁病灶多与侧脑室壁垂直走行。

图9－1－4　多发脑梗死

A、B、C．FLAIR序列连续扫描层面，显示左侧脑半球多发斑点状长T2信号病灶，个别病灶累及脑皮质

3．急性播散性脑脊髓炎　影像学有时难以区分。需紧密结合临床。相对来说，急性播散性脑脊髓炎较MS累及灰质核团较多。发作前多有病毒感染或接种史，无反复发作史。