超声在应用热点与难点

【概述】

随着超声技术的发展和临床对超声价值的认识增加,超声作为ICU的辅助诊断的工具之一,扮演着越来越重要的角色。目前超声几乎可用于急危重患者全身所有部位的评估,并很大程度上减少对X线片和CT的需要,还可以取代以往常规的侵入性操作如诊断性腹腔灌洗、后穹窿刺术和盲目的心包穿刺等。经胸或经食管心脏超声已成为ICU危重患者循环功能评估的重要手段。近来发现在处理心搏骤停、非创伤性低血压患者中,超声也都显示出很好的价值。临床医师还可以应用超声诊断肺不张、肺栓塞、骨折、上颌窦炎及引导各种介入操作,这对急危重患者都有重大的临床意义,因此现在有越来越多的学者开展了多项评价超声在ICU中应用的研究,这些研究中,超声在胸部评估、循环系统评估、创伤评估、血管的评估等方面均有涉及。

【超声评估】

1.胸部评估

◆气胸:通常认为,由于超声波本身的特性,气胸在声像图上呈现空气的强烈多次反射,不易与肺的多次反射鉴别,所以不利于对气胸的诊断。然而近期国内外学者提出了以“肺滑行”和“慧尾样伪影”来排除气胸的观点,即存在上述二种征象之一就可以排除气胸。该观点在对ICU危重患者、急诊创伤患者的研究中已得到证实。由此,超声检查也是诊断气胸的一种快速、安全、有效的手段。

◆肺不张、肺实变:超声不善于显示含气的组织,然而当肺不张时,可因支气管的阻塞而引起部分或一侧肺部的部分或完全无气,使其能显示于超声下。目前的研究结论指出:肺不张时,该区的肺组织类似实性肿块,失去弹性,凹陷于正常肺组织之下,在声像图上,呈现一片等回声或高回声区域,残存的少量气体表现为散在的点状或线状强回声。肺不张时,肺的体积明显减少;肺实变时,肺体积不变或增加。超声对于肺不张、肺实变研究关键的难点在于如何最大程度上避免肺气的干扰,提高诊断的敏感性。

◆肺栓塞:超声对此的主要评价内容可为肺实质的梗死实变、相应部位胸腔积液和外周静脉血栓。若使用心脏超声,还可以发现右心后负荷突然增大引起的超声征象,甚至直接检测到位于肺动脉主干的栓子。目前,肺栓塞的金标准仍是血管造影,但对于危重患者,往往不方便搬运或及时转移到专门的检查科室,此时,超声的便捷和灵活便得以体现。

2.循环系统评估

◆心排血量测定:目前有多种超声心动图方法可用于测定心排血量,比如将二维和多普勒方法超声心动图结合,探测心腔或大血管血流速结合瓣膜或大血管横截面积,其中左心室流出道和主动脉瓣处测得的数据最为可靠。排量测定是危重患者血流动力学监测的一个重要内容。

◆容量状态评估:前负荷/容量状态评估是ICU医师最常面临

的问题,及时正确的前负荷/容量评估对危重患者的处理非常重要。临床上用心室舒张末容积来代表心室前负荷,超声心动图可以对左心室容积进行测量以便用于指导补液治疗。循环容量状态也可以用二维超声心动图间接估计右心房压来评估,即下腔静脉管径的呼吸变异。管径增大同时呼吸变异减少通常提示右心房压力增高。下腔静脉管径的呼吸变异是可靠的指导补液的指标,可预测容量负荷反应性。

3.创伤评估

◆FAST检查:从20世纪80年代末到90年代中期,在日本、美国和德国开展了多项评价超声在创伤患者中应用的重要研究,这些研究集中在针对创伤的超声重点检查上,即FAST检查(focused assessment with sonography for trauma)。FAST检查的概念是指急诊医师或外科医师在创伤患者到达医院后,立即应用超声快速判断患者有无腹腔和心包游离积液。如存在中等量以上积液,则提示有内脏损伤大出血,可以指导临床医师立即做出急诊手术止血的决策,从而缩短术前时间、改善患者救治效果。此后在创伤FAST检查的内容有了进一步发展,对危重患者的评估增加了气胸、胸腔积液等内容的诊断,也相应地出现extended FAST、FASTER、FAST ABCDE等不同概念。目前在欧美国家大部分的创伤中心,FAST检查已经取代诊断性腹腔灌洗而成为腹部创伤初步评估的首选方法,并已经整合到美国的“高级创伤生命支持(ATLS)”的培训课程中。

◆骨折:由于超声本身的特性,对于骨质的显像差,因此骨折往往不被列入超声的检查项目内。然而有研究表明,应用超声检查肋骨,包括肋软骨骨折及肋骨-软骨分离,显示敏感性要明显高于X线片,尤其是肋软骨骨折,X线片通常无法诊断。对危重患者而言,应用超声检查骨折的价值不容小觑。

·能够提供快速的床边评估,甚至可以指导骨折的闭合复位。

·无床旁摄片条件而又不宜搬运至摄片室、CT室时。

·X线片难以诊断的部位(如舟状骨、颅面部)。

·特殊人群,如儿童(未完全骨化而使X线片诊断骨折困难)、孕妇(减少X线暴露)。

4.血管评估 超声对下肢深静脉血栓性病变具有很好的敏感性和特异性;对上肢深静脉的价值相对受限;能可靠地检测腹主动脉瘤;发现动脉插管后的并发症。通过观察中心静脉的解剖位置、引导导针穿刺的方向,以及发现穿刺后的并发症和导管易位,大大提高了中心静脉穿刺的安全性、速度和操作过程的舒适性。

(章建全 赵皓珺)