主动脉瓣关闭不全的处理

主动脉和左心室的压力都很高,当主动脉瓣关闭不全时,左心室舒张时,血液从主动脉反流到左心室会加重左心室的负担,久而久之,心脏扩大,心功能不全。由于是瓣膜出了问题,药物无法根治,临床上也会用利尿药减轻水肿症状,使用血管扩张药包括ACEI来治疗慢性主动脉瓣关闭不全患者,目的是减轻左心室后负荷,增加前向心排血量而减少反流。但对于有症状的主动脉瓣关闭不全患者必须手术治疗,而不是长期内科治疗。注意的是应在不可逆的左心室功能不全之前进行,也不要过早冒手术风险。无症状(呼吸困难和心绞痛)和左心室功能正常的严重反流不需手术,需要严密随访。

1.手术治疗指征 有症状(如呼吸困难、NYHAⅡ~Ⅳ级或心绞痛)的主动脉瓣关闭不全患者需要外科手术;无症状的重度主动脉瓣关闭不全患者如果射血分数小于50%,或者需要行冠状动脉搭桥、升主动脉或其他瓣膜手术的,还有就是虽然射血分数大于50%但左心室严重扩大,如左心室舒张末期内径大于70毫米或左心室收缩末期内径大于50毫米,这些情况也需要外科手术。对于升主动脉明显扩张的,如马方综合征主动脉根部直径大于45毫米,二叶主动脉瓣直径大于50毫米,以及其他情况造成主动脉瓣关闭不全患者主动脉根部直径大于55毫米的,不论主动脉瓣关闭不全的严重性如何,都考虑外科手术。患者射血分数小于0.15~ 0.20,左心室舒张末内径大于80毫米是手术禁忌证。

2.血管扩张药应用指征 有症状的重度主动脉瓣关闭不全,因其他因素不能手术的可以使用血管扩张药来减轻心脏负荷;有重度心衰和重度左心室功能不全的在换瓣手术前短期治疗以改善血流动力学异常,注意此时不能应用负性肌力药;对于无症状的主动脉瓣关闭不全患者,已有左心室扩大而收缩功能正常,可长期应用,以延长其代偿期;还有已经手术置换瓣膜,但仍有持续左心室收缩功能异常的也可以考虑使用。

值得注意的是,血管扩张药对于无症状的轻、中度主动脉瓣关闭不全且左心室功能正常的患者不推荐使用。这类患者即使不治疗,预后也良好。血管扩张药也不推荐应用于无症状的主动脉瓣关闭不全伴左心室功能异常的患者,因为这类患者是手术的对象,而血管扩张药不能替代手术。