临床上怎样使用

根据上面所说,ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量;一般每隔1~2周剂量倍增1次。剂量调整的快慢须根据每个患者的临床状况不同,有的快一些,有的慢一些,有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿药者,递增速度宜慢。临床上ACEI引起的咳嗽发生率在中国人是3%~ 10%,大部分人咳嗽可以耐受,如果实在无法耐受,可以换用ARB。

一旦将ACEI调整到合适剂量,应终身维持使用,以减少死亡或住院的危险性。突然停止服用ACEI有可能导致临床状况恶化,应避免。临床上现在或从前有时候有液体潴留的患者,ACEI必须与利尿药合用,且起始治疗前须注意利尿药已维持在最合适剂量;从无液体潴留者亦可单独应用。另外ACEI一般与β受体阻滞药合用,因两者有协同作用,我们将在下面的章节介绍β受体阻滞药在心衰中的作用。

目前,临床上使用的ACEI种类很多,简单介绍一下,ACEI可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类(表3-1)。

根据目前已有的证据,ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应,上述几种不同的ACEI都可以使用,而且根据临床试验的结果,最大剂量虽可进一步降低心衰住院率,但对症状与病死率的益处则与大剂量、中等剂量相似。因此,在临床中可根据每例患者的具体情况,采用表3-1所列的目标(最大)剂量;如不能耐受,可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是,一定不要为了达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞药的使用。ACEI和β受体阻滞药合用以后,还可以根据临床情况的变化分别调整各自的剂量。另外,也不要开始给了剂量较小的ACEI后,不再增加剂量。

表3-1　国内常用ACEI在心衰时的初始剂量和目标剂量

此前,曾有说法认为ACEI联合阿司匹林可能减弱治疗效果,现在根据2万以上例患者的长期随机试验结果表明,是否合用ACEI及阿司匹林对患者最终结果影响不大。因此,大多数专家认为,冠心病所致的心衰患者中,联合使用ACEI和阿司匹林还是值得推广的。