胸壁转移瘤

临床资料　男，18岁。右前胸壁肿痛半年，界限不清。8个月前因鼻咽癌行放射治疗。

影像学报告描述　 CT轴位平扫（图10-7-1A），右前胸壁隆起，右侧第2～3肋骨前端水平不规则软组织影（无尾箭头），相应肋骨前端骨质破坏（箭），病变与胸大小肌分界欠清，CT值约43HU，最大径6.9cm。 增强扫描（图10-7-1B），右前胸壁病变明显及不均匀强化（箭），CT值增加至83HU，界限较平扫清楚。

影像诊断与最后诊断　均为：（鼻咽癌）胸壁转移。

临床与影像学要点　胸壁转移瘤（metastases of chest wall）较少见，但居胸壁肿瘤首位。多先累及骨骼，然后侵犯软组织，也可直接转移至胸壁皮下、皮肤及肌肉。原发肿瘤以上皮来源的恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌等多见。以血行途径最常见，也可为胸内肿瘤直接蔓延至胸壁或经淋巴途径转移所致。主要临床表现为局部胸壁肿块、疼痛、不适及运动障碍。

影像学检查以CT最易检出及诊断效能较高，X线检查可漏诊小的转移灶，MRI则能更好地显示软组织肿块及CT难以显示或不能定性的骨质改变。①X线胸片可见局部骨质破坏或局部密度增高，显示或不显示软组织密度肿块。②CT可清楚显示局部骨质破坏或肿瘤性成骨（见于前列腺癌、乳腺癌等），常见到以骨质破坏为中心或其附近的软组织肿块，增强扫描肿块中度或明显强化。MPR及VR有助于直观显示骨质破坏或成骨的情况，以及软组织肿瘤的形态、浸润范围。如图10-7-2，另一例不明来源的乳头状癌胸壁多发转移。图10-7-2A，轴位CT平扫，左后胸壁局部软组织肿块（箭），第11肋骨后段破坏，内见斑点状及小片状残留骨，病变与胸壁肌肉分界不清。图10-7-2B，冠状位MPR，左胸壁肿物以第11肋骨为中心（箭），左后上肋间另一结节状病变（无尾箭头）。③MRI由于正常骨髓为高信号及对水分变化敏感，可更早检出转移瘤所致的骨质改变及软组织肿块。④其他：影像学还可显示扫描范围内的原发肿瘤（肺癌、甲状腺下极癌、乳腺癌）等征象，以及肿瘤直接侵犯胸壁的情形。如左下肺未分化癌直接侵犯胸壁。轴位CT平扫及矢状位MPR（图10-7-3），左下叶背段空洞性肿物（无尾箭头），向后直接累及邻近的肋骨及胸壁肌肉（箭）。

鉴别诊断　根据转移瘤累及的范围，鉴别诊断不同。①累及胸壁软组织者需与胸壁原发间叶组织来源恶性肿瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤、感染性疾病等鉴别。②侵犯骨质为主的转移瘤需与骨原发肿瘤及肿瘤样病变鉴别，如骨肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症；以成骨为主者需与骨岛、外生性骨疣、骨斑点症、骨髓纤维化等鉴别。

小结　胸壁转移瘤的影像学特点包括骨质破坏或致密、局部软组织肿块、异常强化，结合原发瘤病史不难诊断。

（袁　涛　王　松）

图10-7-1A

图10-7-1B

图10-7-2A

图10-7-2B

图10-7-3A

图10-7-3B