临床资料 男，23岁。2天前骑自行车时被汽车撞倒压伤胸部，胸痛明显。体检：急性病容。左肺呼吸音明显减低，左锁骨中线第2肋间可见胸腔闭式引流管通畅，平静呼吸时即有大量气泡溢出，左前胸壁可触及捻发音。
影像学报告描述 立位X线胸片（图8-4-1A），左侧大量气胸，右侧少量气胸，纵隔略左移，广泛纵隔及颈胸部皮下气肿，多处肋骨骨折。左侧胸腔见引流管，左肺萎陷，向内下移至肺门下方（无尾箭头）。左侧主支气管轮廓不整（箭）。肺尖水平轴位CT（图8-4-1B），胸壁软组织、纵隔弥漫性不规则积气（箭），左侧大量气胸（无尾箭头），左肺向后下方收缩（弯箭）。隆突及其稍下水平CT平扫（图8-4-1C、D），左主支气管中断、轮廓不规则及远端明显变细（箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：①左侧主支气管断裂；②左侧大量气胸，胸壁及纵隔广泛气肿。
临床与影像学要点 气管支气管断裂（fracture or rupture of trachiea and bronchus）少见，主要见于车祸伤，由前向后的挤压导致气道内压力骤然升高，引起气管支气管突然破裂；或胸廓增宽、支气管向两侧急剧牵拉断裂，或向后方在脊柱上形成剪切力损伤。支气管断裂可与胸膜腔或纵隔相通，前者症状明显，后者症状隐蔽，不易早期发现。断裂部位平行于软骨环，最常累及隆突远端1～2cm，右主支气管断裂多在隆突2cm以内，左主支气管断裂多距隆突2.5cm以内，上述部位恰位于脊柱两侧前缘前方，右主支气管更易受累。气管断裂罕见。临床表现包括发绀、咯血、休克、咳嗽及颈胸部广泛皮下积气，常伴中、上胸部骨骼骨折。支气管断裂早期不易发现，影像学表现报道较少。早期诊断可避免不必要的肺切除。
影像学征象具有提示诊断的价值。①X线胸片最常见表现为纵隔气肿、气胸。当出现大量气胸引流效果差、不伴胸腔积液的气胸与纵隔气肿、未行正压通气外伤患者出现纵隔及皮下气肿时应考虑本病可能。颈深部气肿与纵隔气肿相连（如图8-4-2A，黑白箭示纵隔与颈肩部积气连续），提示纵隔内气体上升至颈部，是支气管断裂早期另一提示性征象。支气管断端移位可导致支气管阻塞、全肺不张。支气管完全离断最有诊断意义的征象是肺陷落征（fallen lung sign）。②CT直接显示气管支气管柱中断、管壁不连续、管腔局灶性狭窄、肺组织异常移位。如图8-4-2B，气管断裂，气管狭窄及形态不整（箭），颈胸部软组织及纵隔弥漫性积气（无尾箭头）。③心周积气征：为创伤性主支气管断裂早期有价值的征象，表现为仰卧位X线胸片及CT上，沿心脏周围弧形粗条状积气影。左主支气管断裂更易显示该征。
鉴别诊断 ①单纯大量气胸：萎陷的肺向肺门方向移位，置管引流后气胸减少。②正压呼吸所致的纵隔气肿：有应用呼吸机病史，气体可沿肺根向支气管血管束周围及叶间裂，一般无大量气胸。
小结 气管支气管断裂易漏诊，提示性影像学征象包括气管支气管轮廓异常、大量气胸及纵隔与胸壁软组织积气且引流效果不佳。
（袁 涛 全冠民）
图8-4-1A
图8-4-1B
图8-4-1C
图8-4-1D
图8-4-2A
图8-4-2B
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