肺原发淋巴瘤

临床资料　男，64岁。间歇性左胸痛半年、咳嗽3周。体检：左肺呼吸音低。

影像学报告描述　CT平扫（图7-10-1A），左上叶舌段巨大分叶状等密度肿物（箭），最大径11.6cm，CT值17～51HU，内部见斑片状较低密度区，内上方少许结节状钙化密度影。肿块内缘紧贴心包、前缘接近前胸壁，并向前内延伸至肺动脉干前方。肺窗（图7-10-1B）示肿块左后方肺内少许小片状密度增高影（箭）。CT增强扫描（图7-10-1C），肿块中度、不均匀强化，三期扫描实性部分CT值分别为52HU、83HU与71HU，平扫所见的条纹状与斑片状低密度区无强化。增强扫描矢状位MPR（图7-10-1D）清楚显示肿瘤（箭）形态及位置。

影像诊断与最后诊断　影像学诊断：考虑左肺肉瘤。最后诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤。

临床与影像学要点　原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma,PPL）仅占淋巴瘤1%以下及所有原发肺肿瘤0.5%～4%，属于结外非霍奇金淋巴瘤（占3%～4%）。组织学上以低级别B细胞淋巴瘤（80%），即黏膜相关淋巴瘤（MALToma）最常见，其次为淋巴瘤样肉芽肿，少数为高级别淋巴瘤及移植后淋巴瘤或AIDS相关淋巴瘤，T细胞淋巴瘤极罕见。诊断标准：①病变累及肺和（或）支气管，无纵隔淋巴结肿大；②既往无胸外淋巴瘤病史；③无胸外淋巴瘤性白血病；④诊断后至少3个月无胸外淋巴瘤证据。病理学上肿瘤主要侵犯肺间质和支气管黏膜下组织，呈浸润性生长或形成肿块或结节。临床上以老年人多见，无明显性别差异。预后较好。50%患者出现咳嗽、咳痰、痰中带血、发热、胸痛、胸闷，无全身淋巴结及肝脾大。病程较长、发展慢、症状轻。

各种淋巴瘤影像学表现如下。①MALToma：单发或多发肺内结节或肿块、多灶性实变，大小可从2mm至8cm，有含气支气管征，支气管狭窄或被牵拉、壁增厚。1/3可见胸腔积液与胸内淋巴结增大。增强扫描肺见血管造影征。其他征象包括小叶中心结节、GGO、囊状或泡状影、马赛克密度。②淋巴瘤样肉芽肿：边缘清楚或模糊的多发结节或肿块，沿淋巴管、支气管血管束及小叶间隔分布，结节或肿块周边强化，邻近血管和支气管受侵，少数可见空洞。其他表现包括肺实变、网合结节状影、胸腔积液及纵隔淋巴结增大。③高级别淋巴瘤：单发或多发结节、肿块、实变、伴或不伴含气支气管征、淋巴结增大，肺内病变可在数周内迅速进展为两肺广泛性实变。单发结节或肿块难以与其他恶性及良性肿瘤鉴别。如图7-10-2，肺原发霍奇金淋巴瘤。图7-10-2AX线胸片示右上叶类圆形肿块（箭）。图7-10-2B，轴位CT示肿块边缘光整，可见晕状GGO环绕（箭）。

鉴别诊断　①肺癌：包括周围型肺癌与弥漫性细支气管肺泡癌。②肺炎：常有感染症状，抗炎治疗后病变减轻。③结节病：同时出现肺门及纵隔淋巴结肿大。④转移瘤：有原发瘤史。⑤韦格纳肉芽肿：常合并鼻腔鼻窦病变。

小结　PPL影像学表现以结节或肿块最常见，其次为斑片状GGO或肿块样实变，间质浸润为主时可见自肺门向外呈放射状/网状分布的粗线影与GGO。PPL影像表现多样，无特异性，误诊率高，最后确诊常需穿刺活检或手术后病理诊断。

（袁　涛　谢汝明）

图7-10-1A

图7-10-1B

图7-10-1C

图7-10-1D

图7-10-2A

图7-10-2B