胸腺淋巴瘤

临床资料　男，50岁。视物不清、颈部不适半年。外院CT显示“前纵隔肿物”。

影像学报告描述　轴位CT增强扫描动脉期（图9-3-1A），主动脉弓前方不规则形软组织肿块（箭），CT值53HU，最大径6cm。胸骨后软组织增厚。主动脉弓左侧另见一类似密度结节（无尾箭头）。增强扫描静脉期（图9-3-1B），上述肿物（箭）与结节（无尾箭头）不均匀明显强化，最高CT值达76HU。冠状位MPR（图9-3-1C），肿物边缘不规则（箭），略偏左。左肺动脉水平矢状位MPR（图9-3-1D），胸骨后肿物（箭）上部较大、下部较狭小，心包内少许水样密度影（无尾箭头）。左肺门水平矢状位MPR（图9-3-1E），纵隔及左肺门多发结节及中度强化（箭）。

影像诊断与最后诊断　影像学诊断：考虑恶性胸腺瘤。最后诊断：胸腺弥漫性大B细胞淋巴瘤。

临床与影像学要点　胸腺淋巴瘤（thymic lymphoma）是胸腺少见肿瘤，主要是霍奇金病（HD），结节硬化型最为常见，少数为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。胸腺原发淋巴瘤是指没有胸腺外淋巴瘤证据的淋巴瘤。其中胸腺大B细胞淋巴瘤仅占所有NHL的2.4%，好发于20—40岁，女性较多。病理学上肿瘤细胞弥漫性浸润胸腺，伴不同程度纤维化，胸腺包膜不完整，内部可有囊变与坏死。常见临床症状包括胸部憋胀感、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、胸壁水肿及上腔静脉综合征等。较大肿块选择手术切除，弥漫性病变采用放疗。

影像学特点如下。①胸腺弥漫或不对称增大，有时可见单个或多个肿块，边缘不规则及欠清楚，呈融合状。②肿块较均匀，CT呈软组织密度，放疗前无钙化。MRI为T1WI低信号及T2WI各种信号。约20%可见内部坏死。③多伴纵隔淋巴结增大。如图9-3-2，另一例胸腺弥漫性大B细胞淋巴瘤。轴位CT平扫，前中纵隔弥漫性软组织肿块（箭），向后方包绕心脏大血管。少量胸腔积液（无尾箭头）。④增强扫描强化较明显，内部并可见结节状强化更明显区域。⑤放疗后肿块明显缩小，并见肿瘤及淋巴结钙化。⑥侵犯周围结构导致心包增厚与积液、胸腔积液、瘤-肺界面毛糙等。⑦CT-PET有助于显示治疗后肿瘤残留与复发，并与胸腺反跳鉴别，前者最大标准摄取值（SUV）明显增高。

鉴别诊断　①胸腺瘤：侵犯中纵隔及伴有淋巴结转移时可与淋巴瘤混淆，但淋巴瘤患者一般较年轻，无重症肌无力及纯红细胞再生障碍性贫血等表现。胸腺瘤可有囊变及坏死。②胸腺癌及神经内分泌癌：前者肿块较大，内部无纤维分隔，后者可有内分泌症状。③恶性生殖细胞瘤：边缘不规则，侵犯周围结构，实验室检查可有HCG与AFP升高。④畸胎瘤：含有钙化、脂肪、液体、软组织等多种成分。⑤胸腺转移瘤：原发瘤常为肺癌及乳腺癌，CT与MRI表现无特异性，合并原发恶性肿瘤可提示诊断。⑥胸内甲状腺肿：可见与颈部甲状腺相连，常见钙化与囊变。

小结　胸腺原发淋巴瘤罕见，继发性者常合并胸内或其他部位淋巴结增大，影像学上肿块呈弥漫性或多个结节融合状，强化较明显。

（宁锋钢　袁　涛）

图9-3-1A

图9-3-1B

图9-3-1C

图9-3-1D

图9-3-1E

图9-3-2