百草枯中毒肺部病变

临床资料 　女，28岁。误服百草枯1天，入院第2天出现呼吸困难。体检：两肺呼吸音粗，皮肤巩膜黄染。

影像学报告描述　中毒后24小时CT检查（图6-12-1A、B），两肺胸膜下少许散在斑片状GGO，以右上叶后段及左下叶背段稍明显。2天后复查（图6-12-1C～E），两肺多发大片状实变与GGO，仍以胸膜下及支气管血管束周围为主，内见含气支气管征，上、中肺明显。

影像诊断与最后诊断　均为：百草枯中毒肺部病变。

临床与影像学要点　百草枯（paraquat）是一种广泛使用的除草剂，对人体毒性极大，中毒人群包括生产、使用百草枯及自杀者。口服2～6g即可致死，口服中毒后与血红蛋白结合，肺内聚集明显（为血浆浓度10～90倍之多），肺损伤的机制尚不明确，可能与自由基有关，导致肺泡上皮破坏、透明膜形成、肺水肿、出血等，最终导致纤维化。临床表现包括毒物引起的消化道黏膜损伤、肝肾损伤及凝血功能障碍、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难、肺出血及ARDS、呼吸衰竭。早期诊断与及时治疗（4小时内）可大幅度降低病死率。

百草枯中毒者肺部病变进展迅速，重者24小时内即可显示肺部影像学异常，且摄入剂量与影像学表现具有相关性，因此及时行X线胸片及CT复查对于病情的监测具有重要价值。①X线胸片表现为肺纹理增多、磨玻璃密度增高影及斑片状影，重者形成肺大部实变、胸部多处气肿、胸膜及心包积液，晚期可见纤维化病变。②CT检查早期表现为散在GGO，以胸膜下及支气管血管束周围的肺门区为著，边缘模糊，密度浅淡。③进展期GGO范围增大，并逐渐出现腺泡结节状密度增高、实变，内见含气支气管征。④晚期CT显示小叶间隔及小叶内间隔增厚形成的网格状影及蜂窝肺，伴牵引性支气管扩张。⑤CT检查可更清楚地显示并发的纵隔气肿，此类气肿可沿支气管血管束向肺内延伸，其机制尚不明确，可能与食管穿孔、呼吸道黏膜及肺泡损害有关，临床上多无穿刺及正压呼吸的治疗史。如图6-12-2，另一例百草枯中毒肺部病变。两肺周边部多发GGO（无尾箭头），纵隔、肺门支气管血管束周围多发积气影（黑、白箭）。其他伴随征象包括胸腔积液、心包积液等。⑥动态CT观察表明，急性期多为肺水肿、实变及气肿，治疗后这些征象可有减轻，若此后病变继续加重，则于第2周时达到峰值。第2周后幸存的患者肺内病变逐渐吸收或继发感染，病变长期存在。晚期遗留纤维化及蜂窝肺表现。中毒后2～3天的CT所见可预测预后。若CT上肺病变出现早、随访数目增多及增大、迅速出现实变、胸腔积液、纤维化均为预后不良的指征，最终死亡者的胸腔积液、实变及纤维化出现率明显较高。

鉴别诊断　①ARDS：常有重症感染、创伤、烧伤等病史，病变以肺近地侧明显，适当治疗后常迅速好转。②肺水肿：见于心脏病或肾衰竭、急性颅内病变，典型者呈以肺门为中心分布的蝶翼状。③重症肺炎：有相应的临床症状。

小结　百草枯中毒肺部病变以GGO、实变及无其他原因的胸内积气为特征，早期CT检查可评估其预后。

（刘　肖　袁　涛）

图6-12-1A

图6-12-1B

图6-12-1C

图6-12-1D

图6-12-1E

图6-12-2