临床资料 男，49岁。咳嗽、咳痰、发热3天。体检：两肺呼吸音粗。
影像学报告描述 中肺门水平CT平扫（图5-7-1A），左下叶散在结节与斑片状GGO（箭）。左肺底水平CT平扫（图5-7-1B），左下叶基底段大片实变（无尾箭头）及周边GGO（箭），局部小叶间隔增厚。3周后复查（图5-7-1C），病变较前范围增大及实变明显（箭）。
影像诊断与最后诊断 影像学诊断：左下叶多发肺炎。最后诊断：隐球菌肺炎。
临床与影像学要点 真菌性肺炎主要是机遇性感染，约为内脏真菌病60%，常见病原菌为曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌等。另有一类真菌性肺炎为免疫正常宿主的感染，包括组织胞浆菌病、球孢子菌、芽生菌及隐球菌等。诊断依据为血或肺组织培养阳性并排除污染，或痰、灌洗液培养同一真菌阳性3次。
肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）为新型隐球菌致病，免疫力低下及缺陷者均可感染，后者常见，如AIDS及淋巴瘤患者。临床表现包括咳嗽、黏液或血性痰、胸痛、低热，且可合并神经系统感染（脑膜炎）。影像学特点包括单发或多发结节、肺叶或肺段及亚段实变，少数形成空洞及肿块，结节与肿块周围常见晕征，可伴纵隔及肺门淋巴结增大。少数病例出现胸腔积液。
肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis）的致病菌株约20种，烟曲菌最常见，存在于土壤、水及腐败物中，吸入后感染。病理学与影像学分为以下3类。①曲菌球：见于较大气道或空洞内，既往常有结核或结节病，临床表现为咯血。影像学上常表现为类圆形肿块及空气半月征。②过敏性曲霉菌病：以过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）最常见，临床以哮喘为特征，影像学上常见支气管内黏液嵌塞、支气管扩张及管壁增厚。③侵袭性曲霉菌病：常为血管侵袭性。影像学表现为边缘模糊的多发结节，常伴晕状稍高密度改变及节段性实变。如图5-7-2，轴位CT平扫，两肺（左肺未列出）多发小叶中心结节、空洞化结节及小叶性实变。
其他真菌性肺炎。①组织胞浆菌病：欧美多见。影像学特点为肺实变、结节、淋巴结增大及钙化。②球孢子菌病：沙漠地区多见。影像学特点为肺炎样、多发结节、空洞。③肺念珠菌病：白色念珠菌常见。影像学特点为肺多发结节或肿块、灶性或较大实变、空洞。
影像学检查以X线胸片及CT为主，MRI有助于显示合并脓肿及胸壁侵犯。如图5-7-3，左下叶真菌病。图5-7-3A，X线胸片示左下叶实变（箭），密度欠均匀。左上中肺透过度增大。图5-7-3B，冠状位T2WI，左下叶多发高信号囊状影（箭），囊壁为稍低信号。左侧胸腔积液（无尾箭头）。
鉴别诊断 ①大叶性肺炎：临床特点为高热、寒战、铁锈色痰，肺内病变为大片实变。②浸润型肺结核：常有结核中毒症状，病变以上叶尖后段常见，痰检结核菌阳性。③其他病原体感染：如病毒，常先侵犯间质，结合实验室检查可确诊。④弥漫性支气管肺泡癌：患者年龄较大，影像学以多发结节、支气管血管束增粗及淋巴结增大为主，痰中检出癌细胞。
小结 真菌性肺炎常见于免疫力低下患者，影像学表现缺乏特异性，从小结节、GGO到实变、空洞、肿块均可出现，需结合实验室检查资料进行诊断。
（王 松 袁 涛）
图5-7-1A
图5-7-1B
图5-7-1C
图5-7-2
图5-7-3A
图5-7-3B
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