骨肿瘤及肿瘤样变影像学表现

项目五　骨与关节影像诊断

任务一　骨与关节系统正常影像学表现

【实训目标】

能够熟练掌握骨与关节的正常影像解剖以及如何应用于病变诊断。能够正确书写骨与关节正常表现的影像报告，为后续学习骨与关节系统常见病的影像学表现奠定知识基础。

【知识目标】

1．掌握骨与关节系统影像诊断的基本原则和步骤。

2．掌握小儿、成人骨与关节系统在X线平片的正常表现。

3．熟悉骨与关节系统CT检查，MRI检查的基本要点及正常表现。

【能力目标】

能够观察和辨认骨与关节系统正常影像学特点，提高学生的自主学习、独立思考能力。锻炼学生的独立思考能力，培养学生的综合分析能力。

【素质目标】

重视知识的实用性与整体性，端正学生实事求是的科学态度，温故而知新。通过实训练习，培养学生在实践中具有良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．男、女人体骨骼标本各一套。

2．小儿、成人骨与关节系统各部位的正常X线、CT及MRI教学片。

3．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．对照人体骨骼标本，讲解、演示骨与关节系统各位置平片的摆放和观察时的注意事项。

2．指导学生观察、认识、描述骨骼标本各部位在影像上的表现。

3．选择任一大关节(如膝关节)的X线片、CT片及MRI片，对比观察影像的特点。

4．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点加以引导，必要时进行讲解。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．对比观察小儿、成人长骨的影像表现分析骨的结构如骨皮质、骨松质、骨小梁、骨髓腔。识别各骨的形态，如胫骨、腓骨、尺骨、桡骨、股骨等。了解骨龄测量对骨骼疾病的诊断意义。

2．四肢关节基本结构如骨端、关节面、关节软骨及关节囊等在X线片上的表现及其随年龄不同而发生的变化。

3．识别颈、胸、腰各椎体的形态特征如椎体、椎弓、棘突、关节突以及椎间盘等的主要X线表现。

4．常见的发育变异识别手及足部常见的子骨和副骨，并注意与外伤或骨病的鉴别要点。

5．四肢CT检查须同时进行两侧肢体横断面扫描，以便对照观察，层厚用5mm或10mm，以调节窗位及窗宽，来观察骨皮质、骨松质、骨髓腔、关节软骨及邻近的肌肉、脂肪和肌腱等。脊柱CT横断面像上有椎体、椎弓根和椎板构成椎管骨环，脊髓居椎管中央，呈低密度影、椎板和关节突的内侧为黄韧带，厚2～4mm。侧隐窝前后径大于5mm，椎间盘密度低于椎体，CT值50～110HU，腰椎椎管前后径为15～25mm。

6．脊柱的MRI检查脊椎各骨性结构的皮质、前、后纵韧带和黄韧带在T1WI和T2WI均为低信号;骨髓在T1WI为高信号，T2WI为中等或略高信号;椎间盘在T2WI纤维环为低信号，髓核为高信号;脊髓在T1WI为等信号，T2WI为低于脑脊液信号。

【报告范例】

腰椎正侧位(12×15×1)

腰椎生理曲线存在，椎列连续;各椎体、附件形态及骨密度正常;骨质结构完整，无增生及破坏;各椎间隙未见异常;软组织正常;其他:未见异常。

诊断意见:腰椎骨质未见异常。

医师:____

左膝关节正侧位(8×10×1)

构成左膝关节各骨未见明确骨折现象;未见明确脱位;软组织未见异常;其他:未见异常。

诊断意见:左膝关节骨质未见异常。

医师:____

【思考与练习】

1．注意比较小儿、成人长骨影像表现的不同之处。

2．骨与关节系统各部位影像检查方法应如何选择?

任务二　骨与关节系统基本病变的影像学表现

【实训目标】

通过观察骨与关节基本病变的影像学资料，能够正确识别病变类型，并初步分析造成异常改变的病理原因和临床表现特点。能用准确的语言描述骨与关节系统基本病变的影像表现。

【知识目标】

1．掌握骨骼基本病变的X线表现，主要包括骨质疏松、骨质软化、骨质破坏、骨质增生硬化。

2．掌握关节基本病变的X线表现，主要包括关节肿胀、关节破坏、关节退行性变、关节强直、关节脱位。

3．熟悉骨与关节系统基本病变CT检查、MRI检查的基本要点及影像表现。

【能力目标】

通过对骨与关节基本病变影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，提高学生熟练运用语言的口头表达能力和运用文字的书面表达能力。

【素质目标】

培养学生良好的职业道德及高度的责任心，树立全心全意为患者服务的医德医风。

【实训器材】

骨骼基本病变教学片、关节基本病变教学片、观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解、演示各类骨与关节系统基本病变平片的摆放和观察时的注意事项。

2．指导学生观察、认识、描述各类骨与关节系统基本病变的影像学表现。

3．学生分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点加以引导，必要时进行讲解。

4．学生以小组为单位，随机抽取胶片，找出病变部位，描述病变部位的影像表现，并指出是何种改变。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．骨软化(如佝偻病)和骨质疏松(如坏血病)的对比观察，识别二者X线的主要特征和区别。

2．骨质破坏　如急性骨髓炎、良性肿瘤和恶性肿瘤等病所引起者进行对比观察，掌握骨质破坏的主要X线特征。

3．骨质增生硬化　慢性骨髓炎常引起典型的骨质增生硬化，应从读片中掌握其主要X线特征，如骨密度增高、皮质增厚、髓腔狭窄、骨干增粗变形等。

4．骨膜反应　骨膜反应有多种形态，在观察典型照片过程中，应当掌握其X线特征，了解其引起的病变。

5．骨内及软骨内钙化　见于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化，少数关节软骨或椎间盘关节软骨退行性变也可出现骨内钙化。

6．骨质坏死　是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。常见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血坏死。掌握死骨的X线特征。

7．矿物质沉积　铅、磷、铋等进入人体内，大部分沉积于骨内，生长期主要沉积于干骺端，X线表现为多条横行相互平行的致密带。同时观察氟骨症的X线表现。

8．骨骼变形　多与骨骼大小改变并存，局部病变或全身性疾病均可引起。观察由骨肿瘤、发育畸形、骨软化症成骨不全所至的骨骼变形。

9．周围软组织病变　外伤和感染引起的软组织肿胀或皮下积气，恶性骨肿瘤见软组织肿块，外伤后发生骨化肌炎等。

10．急性关节炎所引起的关节肿胀(有充血水肿、积液、出血等)在X线片上的主要表现。

11．关节破坏　常由关节结核、类风湿关节炎等病引起。能够识别它在X线片上的主要表现，即关节间隙狭窄(关节软骨等破坏)。应注意狭窄程度、范围、初发部位以及发展速度等，这些均和鉴别诊断密切相关。

12．关节退行性变　系关节软骨变性退变所致，临床上较常见。它的主要X线表现是骨刺、关节狭窄和关节面不整等。

13．关节强直　可分为骨性强直和纤维性强直，观察两种强直在X线表现上有何不同。

14．关节脱位　是组成关节骨骼的脱离、错位。有完全性和不完全性，外伤性和病理性，也可有先天性或病理性。

【思考与练习】

1．骨与关节系统基本病变的X线表现有哪些?

2．试述骨质疏松与骨质软化的影像表现有何异同?

任务三　骨与关节创伤的影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对骨与关节创伤疾病进行影像检查。能够正确结合临床表现对骨与关节创伤疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握四肢骨骨折、脊柱骨折、大关节创伤的X线表现、CT表现及MRI表现。

2．熟悉不同类型骨折的X线表现。

3．了解骨折愈合不同阶段的X线表现。

4．熟悉各种常见病的影像学诊断和鉴别诊断。

【能力目标】

通过骨与关节创伤影像表现的实训项目练习，能够结合临床病史和骨折愈合的4个阶段，做出正确诊断及鉴别诊断，为专业岗位的需求奠定基础。不断提高自己获取新知识的能力和可持续学习的能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。培养学生良好的职业道德，树立全心全意为患者服务的医德医风。

【实训器材】

骨与关节创伤教学片、观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解、演示各类骨与关节创伤平片的摆放和观察时的注意事项。

2．学生分组进行骨折线、骨折移位、骨折成角、骨折愈合不同时期影像资料的观察、讨论、总结，教师加以引导。

3．学生分组进行四肢、脊柱与关节创伤骨折影像资料的观察、讨论、总结，教师加以引导。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．各种类型的四肢骨、脊椎骨折在X线上的特征性表现。

2．各种类型骨折所引起的各种移位，如横向移位(向内、外、前、后等)、纵向移位(骨折端分离或重叠)、成角移位(骨折断处形成向内外或前后方向的成角)和旋转移位(骨折远端沿纵轴旋转)等。

3．儿童骨折的特有表现为骨骺分离和青枝骨折。

4．对陈旧骨折的骨痂应能识别其早期骨痂和成熟骨痂的差别，判定部分连合和完全愈合等。

5．识别易误认为骨折的其他阴影，如营养血管沟、骨骺、子骨和副骨等。

6．骨折常见的并发症。

7．肱骨外科颈骨折的发生部位，创伤机制和主要类型。如内收或外展型，伸展型及屈曲型，它们在骨折后所发生的错位，各有其特征性表现，应当从照片上掌握其表现。

8．肱骨髁上骨折，多见于儿童。应从其不同的移位特征，诊断为何种类型。而对于一些没有移位的轻微骨折，应当从邻近骨皮质、软组织的走行、密度进行仔细分析。

9．柯雷氏骨折指桡骨远端2～3cm内的骨折，是最常见的骨折之一。它的程度和范围差别甚大。从轻微的皮质断裂，到合并严重错位以及尺桡关节脱位，尺骨下端骨折等改变。应注意与向掌侧移位的史密斯骨折相区别。

10．孟氏骨折是指尺骨上段骨折合并近侧尺桡关节脱位，在诊断上须注意从尺骨的成角方向和桡骨小头移位方向来确定类型。

11．股骨颈骨折是下肢很常见的骨折，它的程度、范围和部位有很大不同。如嵌入型(内收、外旋、前倾、后倾等)和移位型(有头下、颈中及基底型等)又合并各种不同程度的错位，都必须清楚认识和熟练掌握其测量方法和X线表现特征，还必须注意与粗隆间骨折相区别。

12．骨盆环的骨折及脱臼，多由直接暴力引起，并且多为两处以上创伤。如两处骨折，一处骨折另一处为脱臼。也有的X线上虽仅见一处骨折，但另一处可能为韧带损伤，这是诊断上首先要注意的。骨折常发生在耻骨体及上、下支，坐骨体及上、下支，并发的脱臼可为骶髂关节或耻骨联合，形成骨盆环的畸形。

13．椎体压缩骨折最重要的X线表现是椎体的压缩变形，其次是椎体前缘的皱褶、中断、隆起或骨折片在椎体内形成的横形致密线以及脊柱曲线异常等。严重者，常合并椎弓及骨突的骨折或脱位。

14．寰椎、枢椎的骨折及脱位，寰椎的骨折多发生于前弓或后弓，故侧块向两侧分离。枢椎骨折多发生于齿状突。而脱位常发生于寰枢之间，表现为齿状突与寰椎的分离。

15．肩关节脱位是全身各关节中发生最多者。它有几个类型，如半脱位、前脱位及后脱位等。

16．肘关节脱位，临床也很常见，应当熟悉其后脱位的主要表现。而对于前脱位、侧脱位虽较少见，应知其一般表现。

17．月骨脱位有单纯的头月关节脱位和月骨单独脱向掌侧，二者在X线片上有明显的不同。应当根据正、侧位照片上表现的特征进行区别。

18．对髋关节脱位的几种类型，如前脱位、后脱位、中心脱位，都必须结合发生机制来理解其X线征象。

【报告范例】

腰椎正侧位

腰椎生理曲线以第1腰椎为中心向后突;第1腰椎椎体呈楔形被压缩约1/3;椎体皮质断裂，以前侧上部明显，见稍分离骨碎片影;两侧腰大肌稍向外突，边缘欠清;余椎体、椎间隙、附件未见异常;其他:未见异常。

诊断意见:第1腰椎压缩骨折。

医师:____

【思考与练习】

1．骨折移位和成角有几种情况，试对照X线片举例说明。

2．试述骨折与正常解剖结构类似骨折征象的鉴别要点。

任务四　骨与关节炎症影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对骨与关节炎症疾病进行检查。能正确结合临床表现对骨与关节炎症的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握急、慢性化脓性骨髓炎的典型影像学表现。

2．熟悉慢性骨脓肿、化脓性关节炎的X线表现。

3．熟悉各种常见病的影像学诊断和鉴别诊断。

【能力目标】

培养学生将影像表现与临床表现相结合的意识，为临床医疗服务。提高学生分析、比较、归纳总结的能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．不同时期骨与关节炎症的典型教学片，有完整的临床资料、病史、临床表现及实验室检查结果等资料。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解、演示各类骨与关节炎症平片的摆放和观察时的注意事项。

2．学生分组观察、讨论、总结骨与关节炎症性病变的影像学表现，教师加以引导。

3．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．急性化脓性骨髓炎

(1)X线表现:在发病后10～15d内出现软组织改变，如肌肉间隙模糊消失、皮下组织与肌肉间的分界模糊和皮下组织内(脂肪层)出现致密条状影。发病15d后可出现骨质改变，其主要X线征象是骨质破坏，起初为局限性骨质疏松，继而发展成为广泛斑点状骨破坏。出现死骨和合并病理骨折。骨膜增厚，可呈平行层状，且与骨破坏范围一致，广泛者称包壳。

(2)CT表现:病变早期显示骨髓内脓肿的部位和蔓延范围。骨髓充满脓液，密度较高。进展期同X线表现。

(3)MRI表现:病变早期骨髓炎症区在T1WI为低信号，T2WI呈不均匀高信号影。进展期骨皮质出现多发虫蚀样破坏，呈长T1长T2信号，骨膜反应在T1WI、T2WI均为连续环状稍高信号。

2．慢性化脓性骨髓　炎主要特征是明显的骨质增生修复表现。

(1)X线、CT表现:骨皮质增生，髓腔狭窄，骨膜增厚明显，多呈花边状。常有脓腔及死骨存在等改变。

(2)MRI表现:炎性水肿、肉芽组织和脓液表现为长T1长T2信号，骨质硬化呈长T1 短T2信号。

3．慢性骨脓肿

(1)X线、CT表现:长骨干骺端局限性骨破坏区，边界较整齐，有骨硬化圈环绕，多无骨膜增生。

(2)MRI表现:病灶中心脓腔呈圆形长T1长T2信号，周围结构分为两层，内层为脓肿壁和新生新骨组织为短T1长T2信号，外层为骨质硬化呈长T1短T2信号。

4．化脓性关节炎

(1)X线表现:关节囊肿胀和发展迅速的关节破坏，如间隙狭窄，关节面破坏等。愈合期骨增生硬化常致关节骨性强直。

(2)CT表现:显示化脓性关节炎的关节肿胀、积液和关节骨端破坏。能够明确病变的范围。

(3)MRI表现:显示化脓性关节炎的滑膜炎、关节渗出液、软骨破坏、肉芽组织及纤维瘢痕较好。能明确炎症侵犯的软组织范围及邻近关节囊、韧带和肌腱情况。

【思考与练习】

化脓性骨髓炎的播散途径与骨关节结核的播散途径有何不同?

任务五　骨与关节结核影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对骨与关节结核疾病进行检查。能正确结合临床表现对骨与关节结核疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握长骨骨骺与干骺端结核、关节结核、脊椎结核的影像学表现。

2．熟悉骨干结核的X线表现。

3．了解短骨结核的X线表现。

4．熟悉各种常见病的影像学诊断和鉴别诊断。

【能力目标】

通过实训练习，锻炼学生的独立思考能力，培养学生的综合分析能力，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

在教学过程中针对医学影像技术专业自身特点，注重职业素质教育，培养学生良好的职业道德，培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．骨与关节的典型教学片，完整的临床资料、病史、临床表现及实验室检查结果等资料。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解、演示各类骨与关节结核平片的摆放和观察时的注意事项。

2．学生分组进行骨与关节结核影像资料的观察、讨论、总结，教师加以引导。

3．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．长骨骨骺及干骺端结核

X线、CT表现:病灶多呈局部性骨破坏，边界较清楚，常呈圆形、椭圆或分叶状。其中可含细小死骨，附近无骨膜反应。病灶常破坏骨骺侵入关节，形成关节结核。

2．关节结核

X线、CT表现:可分为骨型和滑膜型两种，前者由骨骺和干骺端结核发展而来;后者由滑膜直接感染而形成。主要表现是关节肿胀积液，广泛骨质疏松;关节的非承重面(边缘部分)骨破坏，关节间隙狭窄等。

3．髋关节结核

X线、CT表现:多为骨型，病灶多从股骨头开始。股骨头及髋臼均可被破坏而发生病理性脱臼造成畸形，骨盆倾斜、患肢缩短。

4．膝关节结核

X线、CT表现:多为滑膜型。关节肿胀积液常为其最常见的主要表现。病变发展缓慢，关节间隙狭窄。关节边缘骨端骨质破坏而轮廓不整、骨质疏松等。

5．脊椎结核

X线、CT表现:以腰椎椎体发生最多见。主要的改变有:椎间隙狭窄、椎体骨破坏及椎体变形、脊椎生理曲线改变、椎旁脓肿。病灶有中央型、边缘型、前缘型3种类型。中央型主要表现是椎体中央骨质破坏;边缘型主要表现是椎体间隙狭窄;前缘型主要表现是椎体前缘骨破坏。病变发展较慢，但常引起畸形。

【思考与练习】

1．化脓性关节炎与关节结核的鉴别诊断要点。

2．脊椎结核的典型X线表现有哪些?

任务六　慢性骨关节病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对慢性骨关节病进行检查。能正确结合临床表现对慢性骨关节病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、退行性骨关节病、椎间盘突出症的影像学表现。

2．熟悉椎管狭窄症、创伤性关节炎、神经性关节病、痛风的影像学表现。

3．了解滑膜骨软骨瘤病、色素沉着绒毛膜结节性滑膜炎的影像学表现。

4．熟悉各种常见病的影像学诊断和鉴别诊断。

【能力目标】

通过对各类慢性骨关节病的影像表现的实训项目练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神。养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

1．各类慢性骨关节病X线片、CT片、MRI片，有完整的临床资料、病史、临床表现及实验室检查结果等资料。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解、演示各类慢性骨关节病平片的摆放和观察时的注意事项。

2．学生分组进行各类慢性骨关节病影像资料的观察、讨论、总结，教师加以引导。

3．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．退行性关节病　以髋关节及膝关节的退行性关节病照片为例，其主要X线表现是边缘性骨刺，关节间隙狭窄，关节面不规则及其下方假囊变，骨端变形等。

2．脊椎骨关节病　颈椎退行性改变，其主要X线表现是椎体边缘性骨刺，椎间隙狭窄，椎体边缘硬化和曲线异常，钩椎关节和后关节的病变等。

3．类风湿性关节炎　主要以腕关节，掌指关节和指间关节受累多见。早期的关节肿胀，关节间隙狭窄(须注意狭窄的程度和范围)，骨质破坏(自边缘部分开始，以及一些特征性骨破坏，如掌骨头的桡掌侧等)，关节面中断模糊，骨质疏松，关节脱位畸形等。

4．强直性脊椎炎

(1)X线表现:病变常自骶髂关节下2/3部开始，渐渐向上发展以间隙模糊开始，继而出现关节面不整，晚期则关节强直。脊椎改变主要是脊椎的韧带钙化，前纵韧带钙化使脊椎呈“竹节状”。棘上和棘间韧带钙化使各棘突相互连接。骨突关节间隙亦可模糊狭窄和强直。

(2)CT表现:对病变早期骨质改变，骶髂关节的病变最敏感及准确。显示骶髂关节面侵蚀、破坏、关节软骨下骨硬化，关节间隙狭窄和强直。

(3)MRI表现:能清楚显示关节滑膜增厚和积液。病变早期关节软骨下水肿，呈长T1 长T2信号，滑膜增厚和炎性血管翳增生导致关节软骨破坏，呈长T1长T2信号;进展期，病灶范围增大，累及骶髂关节面软骨，呈短T1长T2信号;病变后期，出现骨性强直，关节间隙狭窄、消失，增生的骨小梁在T2WI上呈低信号。

5．痛风

(1)X线、CT表现:早期关节软组织肿胀，多见于第一跖趾关节;中晚期骨关节边缘穿凿样破坏，关节周围软组织内可见痛风结节，多个破坏区融合呈蜂窝样，关节间隙不变窄为其特征，仅晚期严重时才变窄。

(2)MRI表现:痛风结节信号多样化，与成分有关。多呈长T1长T2信号。增强均匀强化。

6．椎管狭窄　根据狭窄部位分3种:中心型狭窄、侧隐窝狭窄和神经孔狭窄。

(1)X线、CT表现:椎体边缘增生、硬化。椎体失稳，后纵韧带、黄韧带钙化及骨化。侧位测量椎管矢状径，颈椎管10～13mm为相对狭窄，＜10mm为狭窄;腰椎管15～18mm为相对狭窄，＜15mm为狭窄。CT管径测量较为准确，椎弓根＜20mm为狭窄，侧隐窝矢状径＜2mm为狭窄，椎间孔宽度＜2mm为狭窄。

(2)MRI表现:相关指标同X线与CT。硬膜外脂肪和硬膜囊受压、变形或消失。脊髓受压移位，出现缺血、坏死、囊变呈长T1长T2信号。椎管内占位性病变。

7．椎间盘脱出　病变改变为髓核变性、脱水。分为后正中型、后外侧型、外侧型。

(1)X线表现:椎间隙变窄或前窄后宽;椎体骨质唇样增生，骨桥形成;脊柱生理曲度异常或侧弯。

(2)CT表现:椎间盘后缘向椎管内突出，突出椎间盘可有形态、大小不一的钙化灶;髓核游离碎片位于硬膜外;硬膜外脂肪间隙及硬膜囊受压、移位或消失，神经根受压移位。出现schmorl结节。

(3)MRI表现:髓核突出于纤维环之外，呈等T1中长T2信号;髓核游离于纤维环之外，突出部分与髓核无联系;schmorl结节形成;硬膜囊、脊髓、神经根受压;受压脊髓节段呈长T1长T2信号;静脉丛受压迂曲;相邻骨结构与骨髓改变。

【报告范例】

双膝关节正侧位(8×10×2)

构成双膝关节各骨关节缘见唇状骨质增生影;关节面光整，未见明确骨质增生硬化现象;关节间隙未见明确狭窄，未见明确游离体;周围软组织未见明确钙化影;其他:未见异常。

诊断意见:双膝关节退行性改变。

医师:____

腰椎正侧位(12×15×1)

腰椎生理曲度变直;椎列连续;骨质疏松;各椎椎体缘见不同程度唇、刺状骨质增生影;第4/5腰椎椎间隙变窄;相应椎体终板骨质增生、硬化;第4/第5腰椎、第5腰椎/第1骶椎间小关节骨质增生、增白，关节间隙变窄;前纵韧带见斑片状，短小条状密度增高钙化影;其他:未见异常。

诊断意见:腰椎退行性变。

医师:____

【思考与练习】

1．简述类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的鉴别诊断要点。

2．椎间盘突出症的CT表现有哪些?

任务七　骨肿瘤及肿瘤样变影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对骨肿瘤及肿瘤样变进行检查。能正确结合临床表现对骨肿瘤及肿瘤样变的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握良、恶性骨肿瘤的鉴别要点。

2．掌握骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、转移性骨肿瘤的影像学表现。

3．熟悉骨瘤、骨样骨瘤、骨囊肿的影像学表现。

4．了解骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症的影像学表现。

5．熟悉各种常见病的影像学诊断和鉴别诊断。

【能力目标】

通过对骨肿瘤及肿瘤样变影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础，并具备独立从事本专业工作的实际能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．各类骨肿瘤及肿瘤样变的X线片、CT片、MRI片，有完整的临床资料、病史、临床表现及实验室检查结果等资料。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解、演示各类骨肿瘤及肿瘤样变平片的摆放和观察时的注意事项。

2．学生分组进行各类骨肿瘤及肿瘤样变影像资料的观察、讨论、总结，教师加以引导。

3．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．成骨性肿瘤

(1)骨瘤

X线表现:颅面骨及鼻窦内球形或半球形致密骨质阴影，边界清楚，无骨膜反应及软组织肿块。

(2)骨样骨瘤

X线、CT表现:四肢管状骨骨皮质增厚，瘤巢所在部位骨破坏区及周围不同程度的反应性骨硬化，破坏区直径一般小于1．5cm，瘤巢内可见钙化或骨化。

(3)骨肉瘤

X线、CT表现:①肿瘤骨，按密度的形态又有致密瘤骨、絮状瘤骨、毛玻璃状瘤骨和针状瘤骨，是确诊的可靠根据;②骨破坏，按其形态及范围可分为不规则的斑片状及虫蚀状或大片状，骨皮质可呈筛孔状或条状;③骨膜反应，有单层平行、多层的葱皮状、骨膜三角及针状;④软组织包块，可呈球状，其中可有瘤骨。

2．成软骨性肿瘤

(1)软骨肉瘤

X线、CT表现:多位于骨端，出现骨质破坏，肿瘤内可见点状、环形弧状或羊毛状钙化，边缘不清晰，周围可见软组织肿块及骨膜反应等。增强扫描肿瘤不均匀强化。

(2)骨软骨瘤

X线、CT表现:多发生于长骨两端。背向关节生长，肿瘤多有蒂状或广基骨块，边界清楚。顶部可有软骨帽，且可钙化呈致密斑块。

(3)软骨瘤

X线、CT表现:多发生于四肢短骨内(如指、趾等)，可单发或多发，呈圆形、椭圆或分叶状中心性透明区，边界清楚，骨骼膨胀，皮质变薄，软骨钙化者可呈环状、点状致密影。

3．骨髓源性肿瘤

(1)尤文瘤

X线、CT表现:长骨骨干出现广泛斑点状骨破坏，髓腔扩大，骨膜增厚可为葱皮状、花边状。对放射治疗敏感。

(2)骨髓瘤

X线、CT表现:主要表现是大小不等的骨破坏，1～5cm大小，边缘清楚如钻孔。脊椎常引起病理骨折。少有骨膜反应有软组织肿块。

4．骨巨细胞瘤

X线、CT表现:骨端局限性骨破坏，多为偏侧性，瘤体多呈膨胀性球状，边界清楚皮质变薄但无骨膜反应。瘤体中可出现皂泡状骨嵴。骨皮质如穿破或出现软组织肿块者，则为生长活跃或已恶性变。

5．瘤样病变

(1)单纯性骨囊肿

X线、CT表现:圆形或椭圆形透光区，出现于长骨干骺端中心，边界清楚。骨干呈均匀性膨胀，骨皮质变薄，无骨膜反应。囊肿亦可表现为多房性。合并病理性骨折可见骨片陷落征。

(2)动脉瘤样骨囊肿

X线、CT表现:好发于长骨干骺端，呈膨胀的囊状透亮区，外侧为骨膜形成的薄骨壳，囊内有粗细不一的骨性分隔，病灶可横向发展或沿骨长轴生长。CT扫描显示其内有液－液平面有确诊价值。

(3)骨纤维异常增殖症

X线、CT表现:单骨型病灶好发于四肢，多骨型病灶四肢及躯干骨均可发生。颅面骨病灶以面骨多见，四肢以干骺端和近侧骨干多见。病灶位于髓腔向骨外突出。四肢骨多为囊状膨胀、磨玻璃样、丝瓜瓤样、虫蚀状破坏等改变。颅面骨病变结构多呈囊状膨胀、磨玻璃样和硬化性改变。

6．转移性骨肿瘤

X线、CT表现:溶骨型，以骨破坏为主;成骨型，以骨密度增高为主;混合型，以上两种病灶均有。而以溶骨型最常见，例如肺癌、食道癌、胃癌等的转移。而前列腺癌、膀胱癌等多为成骨型转移。

【思考与练习】

1．简述良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤的鉴别诊断要点。

2．骨肉瘤的基本X线表现有哪些?

3．骨软骨瘤的典型X线表现有哪些?

(张玲玲　邢国胜　李　杨)