多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统（CNS）白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。CNS白质多病灶与病程中呈现缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性构成了多发性硬化的主要临床特点。
（一）诊断依据
1．临床表现
（1）年龄和性别：MS的起病年龄多在20－40岁，男女患病之比约为1∶2。
（2）起病形式：以亚急性起病多见。
（3）临床特征：绝大多数MS患者在临床上表现为时间和空间多发性。时间多发性是指缓解－复发的病程，空间多发性是指病变部位的多发。
（4）临床症状和体征：MS的体征常多于症状，例如主诉一侧下肢无力、麻木刺痛的患者，查体时往往可见双侧皮质脊髓束或后索受累的体征。MS的临床经过及其症状体征的主要特点归纳如下：
①肢体无力：最多见，常为首发症状。运动障碍一般下肢比上肢重，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。腱反射早期正常，以后可发展为亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。
②感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。亦可有深感觉障碍。
③眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹、一个半综合征等。眼球震颤多为水平性或水平加旋转。约30%的病例有眼肌麻痹及复视。
④共济失调：可见于30%～40%的患者，但Charcot三主征（眼震、意向震颤和吟诗样语言）仅见于部分晚期MS患者。
⑤发作性症状：是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。共济失调、强直痉挛、感觉异常、构音障碍、癫
和疼痛不适是较常见的MS发作性症状。其中也包括痛性痉挛和莱尔米特征（Lhermitte sign）。
⑥精神症状：在MS患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、智能低下、反应迟钝、重复语言、猜疑和被害妄想等。亦可出现认知力缺乏、记忆力减退。
⑦其他症状：膀胱功能障碍是MS患者的主要痛苦之一，包括尿频、尿急、尿失禁、尿潴留，常与脊髓功能障碍合并出现。此外，男性患者还可出现原发性或继发性性功能障碍。
⑧周围神经损害：神经电生理检查证实，MS可合并周围神经损害，可能因周围神经P1蛋白与中枢神经系统的MBP为同一组分，均发生脱髓鞘所致。
MS尚可伴有多种其他自身免疫性疾病，如重症肌无力、风湿病、类风湿综合征、干燥综合征等。多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。
2．临床分型 美国MS学会1996年根据病程将MS分为以下五型（表2－11），该分型与MS的治疗决策有关。
表2－11 MS的临床分型
3．辅助检查
（1）脑脊液（CSF）检查
①CSF单个核细胞（mononuclear cell，MNC）数：轻度增高或正常，一般在15×106／L以内，通常不超过50×106／L，超过此值应考虑其他疾病。约40%MS病例CSF蛋白轻度增高。
②IgG鞘内合成检测：CSF－IgG指数：是IgG鞘内合成的定量指标，见于约70%以上MS患者；CSF－IgG寡克隆带（oligoclonal bands，OB）：是IgG鞘内合成的定性指标，OB阳性率可达95%以上。但应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如才支持MS诊断。
（2）诱发电位：包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）等，50%～90%的MS患者可有一项或多项异常。
（3）MRI检查：可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块；病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
（二）诊断
目前国内尚无MS的诊断标准，Poser（1983）的MS诊断标准可简化如表2－12。
表2－12 Poser（1983）的诊断标准
（续 表）
（三）治疗
MS治疗的主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止缓解期复发及急性期病变恶化，晚期采取支持和对症疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。
1．复发－缓解（R－R）型MS
（1）皮质类固醇：是急性发作和复发的主要治疗药物，且可出现严重副作用。①甲泼尼龙（methylprednisolone），目前主张在多发性硬化的急性活动期使用。②泼尼松（prednisone），口服，通常用于发作较轻的病人。
（2）β－干扰素（interferon－β，IFN－β）疗法：IFN－β具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫，IFN－β1a和IFN－β1b对急性恶化效果明显，IFN－β1a对维持病情稳定有效。IFN－β1a和IFN－β1b均需持续用药2年以上，通常用药3年后疗效下降。
（3）大剂量免疫球蛋白静脉输注（intravenous immunoglobulin，IVIg）：0．4g／（kg．d），连续3～5d。对降低R－R型病人复发率有肯定疗效，但最好在复发早期应用。可根据病情需要每月加强治疗1次，用量仍为0．4g／（kg．d），连续3～6个月。
（4）硫唑嘌呤：口服可降低MS复发率，但不能影响残疾的进展。
（5）醋酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate）：是人工合成的亲和力高于天然MBP的无毒类似物，免疫化学特性模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗，用量20mg，1次／d，皮下注射。
（6）造血干细胞移植：造血干细胞移植治疗的原理是进行免疫重建，使其对中枢神经系统免疫耐受，以达到治疗目的。
2．继发进展（SP）型MS 治疗方法尚不成熟，皮质类固醇无效。
（1）免疫抑制药：如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等，能减轻MS的症状，但对MRI显示的脱髓鞘病灶无减少趋势，仅用于肾上腺糖皮质激素治疗无效的患者。
（2）最近临床及MRI研究提示，IFN－β1b（及可能IFN－β1a）可降低继发进展型MS病情进展速度。确诊的SP型MS可用IFN－β1a44μg，2～3次／周，皮下注射。
3．原发进展（PP）型MS 采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗。
4．对症治疗
（1）疲劳症状：疲劳是许多患者常见的主诉，有时用金刚烷胺（100mg早晨和中午口服）或选择性5－羟色胺再摄取抑制药如氟西汀、西酞普兰等可能有效。
（2）膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱（bethanechol chloride）对尿潴留可能有用，无效时可间断导尿。尿失禁可选用普鲁本辛。
（3）严重痉挛性截瘫和大腿痛性屈肌痉挛：口服氯苯氨丁酸（baclofen）或安置微型泵及内置导管鞘内注射可能有效。姿势性震颤用异烟肼300mg／d口服，每周增加300mg，直至1 200mg／d，合用吡哆醇100mg／d可有改善；少数病例用卡马西平或氯硝西泮有效。
（四）预后
1．急性发作后患者至少可部分恢复，但严重程度和复发的频率难于预测。
2．提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、临床表现体感或视觉障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。
3．尽管最终可能导致不同程度功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约50%患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20～30年，但少数可于数年内死亡。
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