怎么确定上下颌垂直距离

在临床上转移下颌对与上颌的位置关系通常分两步进行,首先确定个体的生理性垂直距离,然后在此基础上确定水平的生理性颌位关系。分步进行颌位关系记录可为医师提供较充裕的操作时间,也使患者能够较为从容地配合完成所要求的动作,从而取得较理想的结果。

一、生理性垂直距离的确定

(一)临床常见需要确定垂直距离的病例类型

在临床看到的病例,其垂直距离可分为以下三种情况:

1.牙列完整或大部分完整,接触关系基本正常或未见明显异常,面下部高度外观协调,此种类型病例的垂直距离应被判断为可以接受。

2.因牙列缺损或缺失,接触关系丧失或不明确、不稳定,此种类型病例不能得到天然牙列垂直距离的参考,需要由医师确定生理性垂直距离。

3.虽然天然牙列大部存在并且有明确、稳定的接触关系,但因牙列错畸形、重度磨耗、面下部高度外观不协调等原因,使医师认为有必要检验现存垂直距离的生理性,并有可能需要重新确定垂直距离。

这三种情况中容易处理的是第一种,难度最大的是第三种,因其需要先行评价现存垂直距离是否可以接受。对于第二、三种类型的病例,由医师确定的垂直距离都应被视为试验性的,其生理性还需要经过后续治疗步骤及修复体在功能状态下使用的时间考验。

(二)垂直距离的生理意义

回顾第5章的内容,曾述及垂直距离的两个概念,一为下颌处于牙尖交错位状态下的垂直距离,一为下颌处于姿势位时的息止垂直距离。当前者丧失或被认为不可靠时,就需要利用后者作为参照对前者作评价或重建。

(三)临床改变垂直距离的可行性

临床上“抬升垂直距离(俗称升高咬合)”曾经很流行,采用这一措施的理由包括:①缓解颞下颌关节的紊乱;②减轻颞下颌关节的负荷;③在牙齿严重磨耗的情况下重建“丧失”的垂直距离;④去除使面部显得衰老的皱纹。这些说法虽然在临床医师心目中普遍被接受为常识,却没有得到可靠的证据支持。盲目地进行“升高咬合”可能导致咀嚼肌功能紊乱和（或）咬合关系紊乱。所以应牢记的一条守则就是:如果患者剩余的牙齿还能明确地显示垂直距离,就不要为了获得一定的修复空间而随意改动。

当然,临床上也会遇到一些病例,升高咬合几乎成为惟一的可能,或是与其他选择相比较更容易被接受,例如:①全牙列重度磨耗,如不升高咬合就得将许多牙齿做牙髓-根管治疗后才可能修复;②从美观角度需要增加前牙的临床冠高度,这就要在“升高咬合”和对牙周组织作冠延长术之间作出选择;③对于一些正畸病例,不可能在不升高咬合的情况下达到理想的治疗效果;④对于一些牙弓形、平面形态存在严重问题的修复病例,同样地也不可能在不升高咬合的情况下达到理想的治疗效果。虽然比较少见,但也不要忽视临床上也有需要降低垂直距离的情况,例如通过正畸或修复关闭前牙的开等。

(四)用姿势位确定垂直距离的步骤

1.姿势位的诱导　以往研究表明,头颈躯干姿势与下颌姿势位有密切关系,因此在需要患者达到姿势位时应使其保持端坐体位,头颈直立并在后方予以支撑,环境保持安静以使其情绪尽量放松。在此环境下,要求患者松弛头面的肌肉达到姿势位。 此外还可以结合发音法(发“M”音)、舔唇和吞咽法辅助肌肉松弛达到下颌姿势位。在20世纪末,Jankelson曾开发了称为myo-monitor的仪器,可通过贴敷在面部的表面电极发放脉冲电流,刺激有关肌肉节律性收缩,经过一段时间肌肉可逐渐松弛达到生理性的姿势位状态。有研究报道称,可以通过肌电图检测有关肌肉的活动水平,作为监控下颌是否达到姿势位的客观依据,但此法不适合临床广泛使用。

2.息止垂直距离的测量　诱导患者下颌处于姿势位状态之后,测量鼻底到颏点(通常以在这两个区域皮肤上画的两个标志点为准,为减少误差一般选择皮下软组织较薄可移动性较小的鼻尖点和颏点)的距离,所得数值为息止垂直距离。由于姿势位稳定性较差的特点,临床上通常采用多次重复测量,再计算测值平均值的方法减少误差。

3.垂直距离的测量　嘱患者咬合于牙尖交错位,测量上述两个标志点之间的距离,取得垂直距离数值。此操作对医师和患者都容易完成,通常一次测量便可得到准确的结果。

4.息止间隙的计算和评价　息止间隙的计算公式为:

正常情况下在前牙区的息止间隙为2～4mm, 息止间隙过大通常被判断为因牙列重度磨耗等原因致使垂直距离变短,提示有必要(或有可能)通过修复等手段提升咬合高度。息止间隙过小通常被判断为咀嚼肌兴奋程度偏高(功能亢进),需要进一步寻找其原因并予以缓解(图7-5)。

5.用MKG和myo-monitor测量分析息止间隙　MKG和myo-monitor都是由 Jankelson研发的,两者可配合应用于测量分析息止间隙。操作myo-monitor发出一个脉冲使下颌从姿势位出现较大幅度跃升达到发生接触,在监视器上可清楚地看到扫描线的跃升并计量其幅度(图7-6)。

图7-5　用解剖标志点测量确定生理性垂直距离

图7-6　用MKG和myo-monitor通过下颌运动描记轨迹判定生理性垂直距离

(五)其他补充方法

除了最常用的姿势位推算方法外,临床上还有多种确定垂直距离的方法,大致可分为机械和生理两大类。

1.确定垂直距离的机械类方法　主要包括那些利用解剖标识或原有修复体的测量数据的方法,例如:

(1)参考在人群中通过大样本调查统计得到的平均值参数:在牙尖交错位上下颌牙槽嵴应相互平行,下切牙切缘距切牙乳突的平均距离约为4mm,覆平均约为2mm,等等。

(2)利用在个体取得的记录和（或）测量到的数据,如拔牙前记录(包括头颅侧位X线片、记存模型、侧貌轮廓剪影、解剖标志点间距离记录数值等)。以往使用良好的旧可摘义齿,也可测量其占据的垂直距离数值作为参考。

2.确定垂直距离的生理类方法　主要包括那些诱导患者达到生理性的特定颌位,再由此推导垂直距离的方法,上面重点介绍的姿势位推算法也属于此类型,其他还有:

(1)发音法:发“ch”、“s”和“j”音时,前牙近于接触,此时的下颌高度近似于垂直距离。

(2)吞咽法:吞咽时,牙齿发生轻微接触,此时的下颌高度近似于垂直距离。

(3)美观决定法:下颌高度处于生理性垂直距离范围内时,面容较为自然美观,反之则对容貌有负面影响。有经验的医师可据此近似地确定垂直距离。

(4)患者主观的舒适感决定法:用暂基托将可调节高度的螺丝置于口腔中,通过螺丝升降改变颌间距离,由患者报告的舒适感觉程度确认最佳的垂直高度。此方法仅适用于无牙颌病例。

目前临床上尚无一种理想方法能确保得到正确的结果,上述方法往往被共同使用或相互检查,但医师仍应对所得结果持怀疑态度，在随后的治疗步骤中反复加以验证。

二、生理性垂直距离的记录和转移

在无牙颌或少数余牙病例通常采用蜡记录垂直距离,在多数牙存在但重度磨耗或错畸形的病例则多采用薄的树脂垫作为记录载体。用上述方法检验和确定生理性垂直距离的过程当中,增减蜡或树脂的厚度直至达到确认的垂直高度。

生理性垂直距离虽然与上下颌的正中水平对位关系分为两步确定,但它们将被记录在同一个载体上并且被同时转移到架上。因此在确定了生理性垂直距离之后,需要将蜡或垫上削除一层作为承载水平正中关系记录材料的空间,仅保留小面积与对颌牙(或蜡)接触。这些用来记载垂直距离的小平面应均匀分布在前牙和两侧后牙区域。在下一步确定和记录上下颌的正中水平对位关系之后,其中也包含生理性垂直距离的信息并被一起转移到架上。

蜡堤的体积较大,患者长期处于无牙颌状态,在陌生的诊所环境中心里较为紧张等因素会不利于取得正确的结果。因此在以后的治疗程序步骤中,先前确认的垂直距离仍需反复检验,并在必要时作校正。对那些需要重新确认垂直距离的大面积固定修复病例,戴用过渡性可摘修复体一段时间以观察机体在行使功能后的反应是较为稳妥的方法。