北美芽生菌病

芽生菌病（blastomycosis）是由双相型真菌——皮炎芽生菌（blastomyces dermatitidis）引起的全身性感染。芽生菌病呈地方性流行，高发区主要为美国及加拿大部分地区，非洲、亚洲、欧洲及南美洲也见散在报道。

皮炎芽生菌是一种二态真菌，37℃或室温状态下的试验室内以菌丝体形态存在，在感染的组织内常以酵母态存在，罕见菌丝体。其自然栖所尚不确定，可能以木材为原料腐物寄生于自然界中。空气中播散的分生孢子经呼吸道吸入，并在肺组织内形成原发病灶，罕见皮肤播种及人—人传播，可因实验室暴露而感染。

1.临床特征　芽生菌病多见于年轻及中年人，男性较女性多见，通常发生于喜欢从事户外活动及狩猎的个体，故其明显的男性优势更可能与业余爱好相关，而非真实性别易感差异。也可见免疫缺陷者芽生菌病的报道。

芽生菌病可累及一个或多个器官，临床进程急性或慢性，临床症状及体征依赖于累及的器官及感染真菌的数量。出现临床症状的病变包括全身性感染及皮肤感染，均起源于肺，但临床表现、病因及预后均不相同。全身性芽生菌病主要累及肺，之后经血道播散至其他器官，如皮肤、骨关节、淋巴结、男性泌尿生殖系统、心脏、肾上腺及中枢神经系统。如不处理，预后差，致死率高。皮肤芽生菌病的肺病变不明显，全身症状轻或缺乏，不经处理病程可迁延数月到数年。

急性肺芽生菌病一般呈自限性，大多患者不治自愈，临床症状无特异性，从轻微的流感样症状至急性肺炎表现，可出现高热、咳嗽、头痛及胸痛等。症状可持续几天至数周，影像学异常则可持续数月。胸部影像学表现多样，包括双侧肺斑片状实变影，甚至可出现粟粒状浸润和大肿块影，胸腔积液及空洞少见。病变最常累及下叶后段，中叶及上叶也可出现。罕见临床病程快速进展，其常出现广泛肺组织化脓、坏死及空洞形成。HIV携带者可出现急性呼吸窘迫综合征，病死率很高。病变的支气管内膜播散可导致溃疡性支气管炎，一般不发生血源性播散。

慢性芽生菌病多继发于急性肺炎愈合后几个月甚至几年，罕见发生于以前健康和无急性肺炎病史的患者。临床症状包括慢性咳嗽、低热、头晕、胸痛、食欲减退、体重下降和盗汗。胸片显示纵隔淋巴结病、线性肺浸润及类似慢性活动性肺结核的空洞和纤维结节影，空洞多为薄壁，罕见钙化，常见胸膜侵犯。广泛胸膜侵犯提示预后不良。除肺病变外，多数患者可出现皮肤病变，也可累及骨及泌尿生殖道。

2.病理学特征　芽生菌病在肺或其他部位的病变常呈结节状，或散在粟粒状。镜下巨噬细胞（肺泡巨噬细胞或中性粒细胞）内外均可见病原体。

病变早期，宿主反应强烈，肺泡腔内可见大量的处于增殖阶段的酵母细胞。肺对芽生菌的组织学反应最初为中性粒细胞浸润，接着为组织细胞反应及肉芽肿形成。镜下的特征性改变为化脓性肉芽肿性炎，中央为坏死的中性粒细胞，周围绕以上皮样或栅栏状排列的巨噬细胞或多核巨细胞。干酪样坏死及钙化少见。邻近肺实质见非特异性慢性炎症细胞浸润。慢性芽生菌病表现为结节的纤维化及透明变性，并可伴空洞形成，罕见单个残留的纤维干酪样结节病灶。HIV感染者可见肺实质内广泛的酵母菌浸润。

图6-15　芽生菌感染

A.肺实质内出血、坏死和炎症细胞浸润;B.炎症渗出物和坏死组织中见芽生菌孢子（箭头所示），HE染色显示病原体具有厚的双折光性细胞壁，中央为显著的原生质

化脓坏死性肉芽肿性病灶中很易查见芽生菌（图6-15），病原体位于细胞外及细胞内。菌体圆到卵圆形，大小相对一致，直径8～15μm，具有单个宽基的芽胞。常规HE切片显示病原体具有厚的双折光性浅灰色细胞壁，并围绕中央显著的原生质。偶见直径2～4μm的芽生菌，坏死组织或脓肿内偶见直径达20～40μm病原体。特殊染色有助于病变组织中稀少病原体的确定，但PAS染色无红染的细胞壁，GMS染色时芽生菌呈黑色，遮掩了其内部的形态学特征。组织内罕见出现菌丝体形态。

芽生菌较隐球菌体积大，且大小较一致，碎片样形态少见。常规HE染色中，隐球菌缺乏芽生菌的中央嗜碱性原生质，且具有黏蛋白胭脂红着色的黏液性荚膜。在HE及PAS染色切片上，芽生菌偶可与粗球孢子菌的小球体相混淆，但芽生菌可出现出芽现象，缺乏游离的内生孢子及球体，此有助于两者的鉴别。芽生菌不同于副球孢子菌，后者为南美芽生菌病的致病菌，其酵母态常见多个、窄基的芽胞。

芽生菌病确切的诊断依赖于组织切片或涂片中查见皮炎芽生菌病原体，或病原体的分离培养。直接免疫荧光抗体检测及分子诊断技术（如PCR技术）有辅助诊断作用，皮肤试验及血清学检查不能可靠显示是否存在感染。