（一）盖髓术
1.选择原则 年轻恒牙多用，乳牙少用或不用，因为乳牙牙髓容易受到感染。穿髓点大于1mm、根尖周有稀疏区的仍可试用。
2.药物 作者自行研制的碘仿（30%）氢氧化钙（70%），用适量生理盐水调制而成的盖髓剂经多年临床和基础研究证明效果优良。氧化锌丁香油水门汀、磷酸锌水门汀双基底的洞壁密合度优于磷酸锌水门汀单基底。
3.注意问题 若操作不当，术后不良反应较多，易失败。氢氧化钙盖髓剂松散，不便操作。
4.改进方向 严格掌握适应证，严格无菌操作，提高盖髓剂的生物相容性、促牙本质桥形成的能力和操作方便性。
（二）切髓术
1.选择原则 乳牙多用，年轻恒牙必用（以利牙根继续发育完成）。
高位（冠髓）、低位（根髓）、任意切髓术中以高位切髓术最为常用，低位少用，任意偶用。虽然半失活牙髓切断术临床效果较好，但保存的根髓并非活髓。尽管活髓切断术（氢氧化钙切髓术）的临床效果稍差，但保存的根髓为活髓，所以应首选。半失活牙髓切断术（FC切髓术、戊二醛切髓术）中以戊二醛切髓术为佳。
无须利用根管固位的前牙切髓后观察1～2周修复牙冠，否则待牙根发育完成，去髓术后加根管钉再修复牙冠为宜。疗效比较可靠，是活髓保存中成功率最高的一种。
2.存在问题 牙本质桥下的根髓也并非完全正常，有时也可见炎症，难以维持根髓的正常活力；切髓后可发生根管钙化，管腔变窄，时间越长，后续治疗越困难。
3.改进方向 同盖髓术。
（三）干髓术
1.选用原则 乳磨牙多用，前牙、年轻恒牙一律不用，成熟恒牙最好不用。
2.药物 废除砷失活剂，倡用乳牙失活剂（多聚甲醛失活剂），麻醉失活法一般也不太用。用FC溶液加氧化锌丁香油水门汀调拌而成的乳牙干髓剂，术后反应少而轻。失活后的复诊时间一定要交待清楚，务必督促患者按时复诊，并讲清延时复诊的危害。
（1）多聚甲醛失活剂处方
处方1： 处方2：
多聚甲醛 2.0g 多聚甲醛 2.0g
麝香草酚 0.5g 普鲁卡因 0.6g
可卡因 2.0g 石棉粉 1.0g
硫酸锌 2.0g 液状石蜡 2.0g
石棉粉 1.0g 胭脂红 适量
丁香油酚 适量
（2）干髓剂处方
粉：多聚甲醛 2.0g 液：三甲酚 30ml
硫酸锌 0.5g 麝香草酚 36g
氧化锌 7.0g 丁香油酚 24ml
石棉粉 0.2g 甘油 12ml
将粉与液调成糊剂备用。
3.存在问题 失活剂和干髓剂的用量、方法不当可发生牙槽骨、恒牙胚烧伤，4岁以下儿童更易发生。因此，国外已废止，国内仍在应用，但废止的呼声也较高。可发生残髓炎。
4.改进方向 改进失活剂和干髓剂，使之失活安全，根髓干尸无害化。或者干脆废止不用。
（四）去髓术
①乳磨牙少用或不用，年轻恒牙尽量少用或不用，前牙多用；②乳牙充填根管时只用糊剂不用牙胶尖；③乳牙根吸收，年轻恒牙根端喇叭口，牙齿长度难以确定；④防止并发症，如扩孔钻落入消化道或呼吸道，残髓炎等。
（五）髓底穿通的治疗
1.病理性穿通时 在行根管预备的同时，清理、冲洗穿通处，而后覆盖盖髓药物，观察1～2周，若无症状，继续完成治疗。
2.医源性穿通时 冲洗、止血后立即覆盖盖髓药物，并同时进行根管预备、消毒。1～2周后完成治疗。
3.若髓室底缺损过大或完全缺如并接近替换期时 可考虑拔除患牙并行间隙保持。
4.髓室底穿通覆盖的药物 氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氧化锌丁香油酚糊剂、复合羟基磷灰石和抗生素药物等。这些药物具备保护创面，减轻炎症，对牙骨质和牙槽骨的新生和修复具有一定的促进作用。
（六）根分叉病变的治疗
乳磨牙多见。由牙髓炎引起，只作牙髓治疗可愈；并发尖周炎时应作根管治疗。
（七）牙髓—尖周炎的治疗
①患牙松动、叩痛不明显，无脓肿的可行干髓术或去髓术；②患牙松动、叩痛明显，有脓肿的应开放髓室，切开脓肿引流使炎症消退后，行去髓术、根管充填术或空管药物疗法；年轻恒牙应行根尖诱导成形术。
（八）根管治疗术
①乳、恒牙多用，年轻恒牙不用；②钛扩孔钻曲度好，不易折断于根管内；③超声波、激光根管内镜为根管治疗带来了革命性的变化；④乳牙只用糊剂充填根管，不充填牙胶尖；⑤乳牙根吸收，年轻恒牙根端呈喇叭口，牙齿长度不好确定；⑥Vitapex注射加压充填操作较方便。
（九）空管药物疗法
是指应用各类配方的抗生素糊剂充填根管的治疗，在清理、消毒根管的基础上，经消毒之后将药物导入根管内（不要求一定要达到根尖），并于根管口覆盖10～15mm厚的药物，以达到治疗尖周病的目的的方法。根管预备和药物的作用缺一不可，根管也并非全是空管。所谓空管药物治疗实际上是根管药物治疗，只是根管治疗的一种类型。
1.适应证 ①牙髓坏死、坏疽或尖周炎的乳牙和恒磨牙；②髓底穿通有保留价值的乳磨牙和恒磨牙。
2.方法步骤
（1）制洞和根管预备：常规去龋、制洞、开髓，用根管器械清理根管和去除坏死牙髓组织（无须扩大根管），冲洗、吸干根管。
（2）根管消毒：将蘸有木榴油或甲醛甲酚合剂的棉球放入髓室内，以氧化锌丁香油水门汀糊剂暂封。
（3）根管药物充填：5～7d后若无症状，去除原封药物，再次清理、冲洗、吸干根管，在有效的隔湿条件下，用根管器械将药物导入根管内，或将抗生素糊剂搓成与根管形态大小相似的药捻，用探针送入根管内则效果更佳（不要求一定要填到根尖部位且密合），并于根管口覆盖10～15mm厚度的药物。
（4）窝洞充填：垫磷酸锌水门汀基底，永久充填。
3.空管药物疗法的药物必须具备的性能 有良好的抗菌作用，作用持续时间长，毒性小，能通过根管壁扩散到尖周组织。
目前有关空管药物配方较多，但不论何种配方，其主要成分必须是广谱抗菌药物和抗厌氧菌的药物。
第四军医大学口腔医学院使用的空管药物处方：
粉：强力霉素 0.1g 液：木榴油适量
磺胺增效剂 0.1g
地塞米松 0.75g
粉末在无菌条件下混匀，棕色瓶储存，应用时取少量粉剂用木榴油调成糊剂。
以上药物调拌后抗菌能力强，可控制根管内感染，缓解尖周组织炎症，对尖周病变愈后具有良好效果。其作用方式主要是扩散，药物不仅可通过根尖孔扩散到尖周组织，同时也可扩散到根管壁的牙本质小管内。
在空管药物疗法中，根管消毒的目的是为了去除尖周病变的病源因素。根管的清理是治疗过程中很重要的一步，是尖周病愈合的重要条件。但是由于根管系统的复杂性，在清除大部分感染和坏死组织的基础上，剩余感染要靠根管消毒和空管药物的作用。尖周病变在根管内感染得到控制的情况下才能愈合，因而尖周病变愈合的必要条件是清除和控制根管内感染。
4.空管药物疗法的优缺点 ①根管预备要求不高，省时省力，操作简便；②不论年龄、牙位和牙根所处的发育阶段均可应用；③无须严密充填，不须返工。④对乳牙替换和恒牙萌出无影响；⑤失败后容易再处理；⑥疗效较好，前牙用药捻充填效果更好；⑦需要利用根管固位修复牙冠的不宜采用；⑧牙髓—尖周联合病变不宜采用。
（十）根尖诱导成形术
根尖诱导成形术（apexification）是指牙根未完全形成之前而发生严重牙髓病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓或根周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。此方法首先由Kaiser（1960）提出，而后，Frank（1966）作了许多研究。
1.无髓年轻恒牙的解剖特点和根端形态 年轻恒牙常因外伤、畸形、龋坏等原因使牙髓发生坏死，并发尖周炎症，牙根停止发育，通常将这类患牙称为死髓或无髓年轻恒牙。牙根未发育完全的牙齿有2种类型，一是牙根未发育完成；二是牙根几乎发育完成，但根尖孔未形成。它们的解剖特点是：髓腔大，牙根短，根管粗，管壁薄，根尖敞开或根尖孔宽大。根管形态有：喇叭状、管壁平行状和管壁内聚状等（图8-6）。无髓年轻恒牙的根端形态取决于牙髓发生坏死的时期，如果牙髓坏死早，牙根停止发育得早，可能是A、B型状态；牙髓坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是C型状态。
图8-6 牙根未发育完成的根管形态
A.喇叭状；B.管壁平行状；C.管壁内聚状
2.无髓牙牙根继续发育的必要条件
（1）保留根尖部的活髓组织：根尖部若残留生活牙髓组织，可分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育形成；所形成的牙根，在解剖和形态上均倾向于正常牙根。
（2）保护根尖的牙乳头：根尖孔形成是由骨样牙本质、牙骨质和牙槽骨沉积所致，这些组织可由牙乳头或牙囊结缔组织、牙周膜结缔组织以及牙髓内剩余的牙源性细胞和结缔组织分化而成。
（3）恢复上皮根鞘的正常功能：感染一旦被除去，炎症随即消除，上皮根鞘可重新恢复。上皮根鞘侧面的中胚层细胞在上皮根鞘的诱导下分化为成牙骨质细胞，沉积牙骨质，使牙根继续发育。上皮根鞘在牙根形成中起着重要作用。若仅有根尖形成，而无牙根延长，这是马拉塞氏上皮剩余继续存活的结果。
3.适应证 年轻恒牙的全部性牙髓炎，牙髓全部坏死或坏疽，尖周炎等。
4.方法步骤 第1阶段为消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育；第2阶段为根管永久充填，使根尖孔封闭。2个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为6个月至2年，其时间的长短与牙根原来的长度、尖周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。
（1）常规备洞开髓：制洞、开髓，开髓的位置和大小应尽可能使根管器械从直线方向进入根管。
（2）根管预备：仔细清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内感染坏死牙髓组织。对于急性炎症，在进一步治疗前，需建立有效的引流。
（3）根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素药物等；每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每1～3个月更换1次，至尖周炎症被控制为止。
（4）药物诱导：根管内填入可诱导根尖形成的药物——氢氧化钙制剂。先取出根管内封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。如根尖端残留活髓，将氢氧化钙糊剂填到根髓断面即可。
（5）暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后每3～6个月复查1次，至根尖形成或根端闭合为止。复查时应注意有无临床症状，如有无疼痛、肿胀、瘘道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情况及能否行使功能等；还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。
（6）常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。根管充填后可继续随访观察。
5.诱导根尖成形的常用药物
（1）氢氧化钙制剂：氢氧化钙是具有强碱性（pH 9～12）的制剂，它可抑制细菌的生长及中和炎症区的酸性产物，并可促进碱性磷酸酶的活性和根尖周结缔组织细胞的分化，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔；若根尖端的管腔内残留牙髓，氢氧化钙还可诱导骨样牙本质和管样牙本质的沉积，使继续发育的牙根结构更加完善。氢氧化钙可提供更多细胞参与修复和硬组织形成。
（2）抗生素糊剂：抗生素糊剂填入根管内诱导根尖形成的可能作用是，控制了根管和尖周的感染，继而消除炎症，使上皮根鞘正常功能得以恢复并引导牙骨质沉积，牙根继续发育；未发育完全的牙齿，在尖周炎症消除后，根尖周结缔组织细胞也可自行分化沉积类牙骨质和类骨质，诱导牙根形成。
（3）磷酸钙生物陶瓷：磷酸钙生物陶瓷包括磷酸三钙（tricalcium phosphate，TCP）和羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）等，是目前最好的生物相容性生物材料，具有亲细胞性、惰性和无毒等特性，其基本成分与人的牙本质和骨基质的无机成分相似，本身并不具备诱导骨和牙本质形成的能力，但可为骨和牙本质的形成提供支架。用磷酸钙生物陶瓷填入根管，在根尖区可形成一个屏障，并作为硬组织沉积的支架，沉积类似牙骨质的硬组织，使牙根继续发育。牙骨质样组织并可通过根尖孔长入根管将根尖封闭。
（4）骨形成蛋白：骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）是一种高效的骨诱导物质，能够诱导血管周围的未分化间充质细胞向骨和软骨发生不可逆转的分化，诱导骨组织和牙本质形成；若将BMP和磷酸钙生物陶瓷填入根管，BMP可向尖周扩散而诱导骨组织和牙骨质形成，从而修复尖周骨缺损，封闭根尖孔。
用于根尖诱导形成术的诱导药物有多种，但常以氢氧化钙制剂为诱导牙根发育的首选药物。
6.根尖诱导成形术牙根继续发育的类型 ①牙根发育完成，根管腔缩小，根尖形成，根端封闭；②牙根发育完成，根管腔仍较粗大，根尖未完全形成或形成极不规则，根端封闭；③牙根未发育完成，根管腔粗大，根端有钙化桥。
7.根尖诱导成形术疗效评定的依据和标准
（1）评定依据：尖周炎症和病变愈合情况，牙根继续发育状况。
（2）评定标准：
成功：尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成。
进步：尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成极不规则。
失败：牙根未能延长，或尖周病变未见缩小或消失。
成功与进步为有效，失败为无效。
（十一）尖周炎并发皮肤窦道的治疗
一般先行常规根管治疗术后2～3周即可愈合；如不能愈合，应检查其原因：若是根管充填不良所引起的应重新作根管充填；如根管充填完好，则应考虑配合窦道搔刮术或根尖切除术。
（十二）尖周脓肿反复长期发作的治疗
可能是细菌对根管药物产生了耐药性，更换根管消毒的药物和根管充填的糊剂，有时可收到好效果。
（十三）多根牙的混合治疗
同一牙的多个根可根据情况进行多种治疗，如一根根管充填糊剂牙胶尖（粗大死髓根），一根覆盖干髓术（活髓根），一根进行塑化治疗（弯细死髓根）。
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