移植适应证的选择

在选择移植适应证时，对肾脏功能的正确判断非常重要。注意区分开肾衰竭是由于血流动力学紊乱导致的，还是由于肾脏本身的实质性的不可逆性改变所致。对于前者，在进行单独的心脏移植后，随着血流动力学紊乱的纠正，肾脏的血流灌注恢复，肾脏的功能可能得到迅速的恢复。目前在临床上等待心脏移植的患者中，有很多同时合并有糖尿病肾病、肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管间质纤维化和肾动脉狭窄等病变，肾脏往往已经有了器质性的改变。根据UNOS的统计，肾脏病中最常见的是糖尿病性肾病（占17%），其次是慢性肾小管性肾炎（11%）。另外还要考虑到，心脏移植手术期间的肾脏低灌注对已经有病变的肾脏也是一个不小的打击，在心脏移植之后所服用的环孢素等免疫抑制药物以及一些抗生素对肾脏都有毒性作用，因此，原有肾衰竭在心脏移植后能否进行可逆性的恢复往往并不像想象的那样容易。心肾联合移植无疑给这样的患者提供了一个较理想的解决方法。

术前评估肾衰竭并进行心肾联合移植的标准尚无统一。但一般要进行多方面的检查进行综合性评估，包括内生肌酐清除率，血清尿素氮，尿中的蛋白、管型、细胞，超声检查和肾活检等。Carlos等报道了8年中10例心肾联合移植的经验总结。这些患者年龄44～70岁（平均59岁），左室射血分数9%～25%，内生肌酐清除率为10～39ml／min（平均25．4ml／min）。他们的心肾联合移植标准为内生肌酐清除率＜40ml／min，血清肌酐水平高于176．8μmol／L。免疫抑制药采用了OKT3及抗胸腺球蛋白、环孢素和类固醇等。Smith等对28例接受心脏移植并服用环孢素患者状况进行回顾性分析时，发现术前血清肌酐水平≥176．8μmol／L时，术后1年内发生肾衰竭的概率要大大增加。