肺动脉血栓栓塞的最佳治疗方法

肺栓塞是一种常见病，由于诊断技术水平的提高，越来越多的患者得到了及时诊治，对某些疑难或慢性患者药物或介入治疗无效时手术可能是惟一的治疗手段。

Laennec于1819年首次报道了肺栓塞，他和Viochow一起认识到该病与深静脉血栓形成有关，而血管内皮损伤、血流迟缓和血液的高凝状态为血栓形成的三大因素。1975年Dalen和Alperl指出美国该病年发病大约630　000例，是急性心肌梗死的1／2，脑卒中的3倍，年死亡患者20万，位于死亡原因第3位。Ted于1908年首先开展急性肺栓塞的外科治疗；Allison于1958年在低温、阻断下成功施行了慢性肺动脉内血栓清除术；Snyder于1963年报道了经右胸切口行肺动脉血栓内膜切除术。Castleman于1964年首先在体外循环下进行了此种手术；1984年Chifwood总结全世界手术83例，手术死亡率22%。该病的手术治疗发展迅速，美国圣地亚哥的医师报道了500例手术结果，死亡率8%～9%，近年来又有所下降。

（一）急性肺栓塞

【病理生理】　肺栓塞后，肺血流量会明显减少，当血流量减少20%左右时，血流动力学不受到影响，当＞50%时可引起心排血量的下降。急性肺栓塞可能不表现为严重肺动脉高压。肺血流减少，可导致过度通气，肺泡表面活性物质减少，肺萎陷，通气血流比例失衡，肺内分流增多。

【临床表现】　患者主诉多为呼吸困难和胸痛，但无特异性，实验室检查可以正常，心电图可见ST－T改变，X线胸片可见肺血流减少或线性肺不张。

【手术治疗】　急性肺栓塞手术指征和疗效不明确，手术中多以清除新鲜血栓为主，不做内膜切除，手术经正中切口在体外循环下进行，阻断上、下腔静脉后切开肺动脉，可用镊子、吸引器、球囊导管清除血栓，手术死亡率较高，可达80%，故急性肺栓塞早期多采用溶栓治疗。

（二）慢性肺栓塞

【病理生理】　由于肺动脉慢性栓塞，肺血流减少，肺动脉管腔闭塞或狭窄可致重度肺动脉高压，使肺通气血流比例失衡，肺内血栓可释放缩血管活性物质，使全肺阻力进一步升高，右心后负荷加重可致右心衰竭。在这些患者中可有少数合并凝血系统异常，如蛋白C缺乏症等。

【临床表现】　患者多有下肢静脉血栓史，临床表现多种形式，常见活动后呼吸困难，重者为咳嗽、咯血和胸痛。疲劳和气短表明病变处于晚期阶段。体检：可听到背部血管杂音，右心功能不全体征，三尖瓣反流和肺动脉高压征象。X线胸片可见局部肺血流减少，肺动脉高压征象及右心房、右心室增大。心电图示右心室肥厚，超声心动图示三尖瓣不同程度关闭不全，右心房、右心室增大，可见肺动脉增宽和肺动脉内血栓征象。肺动脉内腔镜、核素肺显像、超高速计算机断层摄影术等检查均有助于诊断，右心导管和肺动脉造影术仍为诊断肺动脉高压和肺栓塞的金标准。

【手术治疗原则】　①抗凝和扩张血管药物等内科治疗无效时应积极手术；②手术治疗可降低肺动脉高压，恢复和改善心肺功能；③早期诊断、尽早手术。

【手术指征】　①诊断明确，年龄＞15岁，肺动脉造影示肺栓塞为中心型者。②右心导管检查全肺阻力＞30kPa，如为一侧肺栓塞，全肺阻力＜30kPa亦应手术。如全肺阻力＞100kPa，心功能Ⅳ级者危险性大。③肝肾功能正常，无手术禁忌证。

【术前准备】　与其他心脏手术相同，有条件者通过介入治疗手段，置入下腔静脉伞或滤网，以防再栓塞。

【手术方法】　手术应在低温全麻、体外循环下进行，应先行动脉测压。于升主动脉，上、下腔静脉插管后并行循环降温，维持血温与肛温温差在10℃以内，头部置冰帽。维持静脉血氧饱和度＞0．8，血细胞比容0．20～0．25，可静脉使用甲泼尼龙15mg／kg，最大剂量可用至1g。于肺动脉及左心房插管，用电刀游离升主动脉，上、下腔静脉和肺动脉。要保护膈神经和腔静脉完好。于右肺动脉做切口，切开肺动脉后清除疏松血栓，也要切除肺动脉内膜至肺段动脉分支，仅清除血栓效果不好。部分患者肺动脉中没有新鲜血栓，粗略看去可能是正常的。在鼻咽温度为20℃时阻断升主动脉，经主动脉根部给停搏液。可以停止血循环，找到肺动脉中层正常平面，彻底清除机化血栓和肺动脉内膜，要分离到亚肺段水平及各个分支。一般可停循环20min，再灌注10min，维持鼻咽温18℃和静脉血氧饱和度0．9。清除右肺动脉血栓及内膜后闭合肺动脉切口，缝合要可靠，再恢复循环。切开左侧肺动脉到左上肺动脉起始处，清除血栓和动脉内膜，左下肺叶血栓及内膜清除常较困难。血栓清除后，开始复温，静脉滴入甲泼尼龙500mg，也可给血管扩张药，缝闭左肺动脉切口，切开右心房探查血栓，闭合未闭卵圆孔，对轻度三尖瓣关闭不全者可不予处理，术后多可恢复正常，可同时做其他手术。常规闭合伤口，心包内引流5～7d，以防晚期心包渗出。

【术后处理】　①保持呼吸道通畅，充分给氧和过度通气，维持二氧化碳分压4kPa（30mmHg）左右，必要时吸入一氧化氮，以利于肺动脉压下降。②应用强心利尿药物，预防肺水肿的发生。手术后由于原灌注区域可能发生窃血，缺氧可致肺血管阻力升高，手术后局部肺组织可能发生水肿，因此应于静脉输入白蛋白等，限制液体入量和利尿。③可加用多巴胺，硝酸甘油等血管活性药物，以改善循环。④需要监测凝血活酶时间和进行抗凝治疗，患者出院后也应抗凝治疗。

【手术结果】　住院死亡率9%左右，原因为肺水肿、肺出血、呼吸窘迫综合征、心肌梗死、膈神经麻痹。长期随诊，肺动脉压可明显下降，心功能明显改善，手术疗效显著。