乳头肌断裂或功能不全

供应乳头肌的冠状动脉要穿过游离心室壁的全层才能到达乳头肌，因而乳头肌的血供很薄弱，尤其是乳头肌尖部。急性心肌梗死若累及到乳头肌的血供，则可导致其断裂或可因室壁瘤等病变导致乳头肌移位而产生二尖瓣关闭不全。

急性心肌梗死后70%的病人有不同程度急性二尖瓣关闭不全，其中多数是轻度及暂时性的，随左心室功能恢复而缓解，1%～2%的病人可导致重度二尖瓣关闭不全。前乳头肌短而粗，因有前降支和回旋支共同供血，则较少发生断裂，后内乳头肌细而长，绝大多数血供来自右冠状动脉，所以其断裂发生率远高于前外乳头肌。双乳头肌同时断裂较罕见。

急性心肌梗死后乳头肌坏死或断裂造成重度二尖瓣关闭不全者，其中约75%的病人很快出现急性肺水肿、心源性休克，并于24h内死亡，2周内病死率达80%，仅约5%的病人可存活2个月以上。

【诊断要点】

1．急性心肌梗死后心尖部出现响亮的收缩期杂音，病人随之有呼吸困难等急性肺水肿表现和心源性休克。

2．X线示心影不大或稍大，左房正常或稍大，但有严重肺充血。

3．超声心动图见二尖瓣脱垂和反流，乳头肌断裂，并可判断反流量的大小。

【手术指征】　原则上心肌梗死后发生的严重二尖瓣关闭不全，均应施行手术治疗。

1．血流动力学稳定的患者限期在2周至2个月内手术。

2．血流动力学不稳定者应急诊手术。尽可能在血流动力学障碍恶化出现前手术。

3．慢性二尖瓣关闭不全病情达到中度以上水平亦应择期手术。

【术前准备注意要点】

1．病人出现严重呼吸困难等急性肺水肿时需早期气管内插管；必要时建立有创动脉、中心静脉压监测血流动力学变化。

2．循环功能不稳定应尽早应用主动脉内气囊反搏术（IABP），创造手术条件。

3．条件允许时可行左心室和冠状动脉造影，以明确心脏功能和冠状动脉病变情况。

【手术概述】

1．手术方法包括二尖瓣人工瓣膜置换术和二尖瓣乳头肌成形修复术。

2．手术危险因素主要包括高龄、术前心脏功能衰竭和辅助IABP及多支血管病变、多脏器功能衰竭等。

3．手术病死率15%～56%，通常患者心肌梗死后1个月内手术者病死率较高，1个月后手术者病死率在10%左右。