心电图运动试验

心电图运动试验（ECG exercise test）是指通过运动增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及预后评价的一种检查方法。

【类型】

1．活动平板运动试验 活动平板运动试验是目前的器械运动中引起心肌氧耗量最高方式，并能人为的控制进程与运动耐量。

2．踏车运动试验 踏车运动试验达到的心肌氧耗能力比活动平板运动要小，而无充分的“温醒”过程，其优点是占地面积小，运动过程中记录的心电图伪差相对较少。

【适应证】

诊断阻塞性冠心病的适应证

1．Ⅰ类适应证 根据年龄、性别和症状，成年患者（包括完全性右束支传导阻滞或静息ST段压低＜1mm者）具有中等度的患冠心病可能性者（具体的例外情况在Ⅱ和Ⅲ中注明）。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：血管痉挛性心绞痛患者。

（2）Ⅱb类适应证

①根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性大的患者。

②根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性小的患者。

③基线ST段压低＜1mm并服用地高辛的患者。

④心电图诊断左心室肥厚并基线ST段压低＜1mm者。

3．Ⅲ类适应证

（1）有以下静息心电图异常的患者。

①预激综合征。

②心室起搏心律。

③静息ST段压低超过1mm。

④完全性左束支传导阻滞。

（2）已证实心肌梗死或先前冠脉造影显示严重病变的冠心病患者，然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度。

评估有症状患者或有冠心病史患者的适应证

1．Ⅰ类适应证

（1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息心电图ST段压低＜1mm的患者。

（2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床症状有明显的改变。

（3）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后8～12h，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

（4）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后2～3d，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标记物正常，重复心电图无明显改变，症状发作后6～12h心脏标记物正常，且在观察期间无其他心肌缺血依据。

（2）Ⅱb类适应证

①有以下静息心电图异常的患者：预激综合征，心室起搏心律，静息心电图ST段压低≥1mm；完全性左束支传导阻滞或任何室内传导差异并QRS波群时限超过120ms。

②临床稳定的患者定期监测以指导治疗。

3．Ⅲ类适应证

（1）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。

（2）高危不稳定型心绞痛患者。

心肌梗死后行运动试验的适应证

1．Ⅰ类适应证

（1）出院前行预后评估，运动处方，评估药物治疗（心肌梗死后4～7d进行次极量运动试验）。

（2）出院后早期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如未进行出院前运动试验者（症状限制，14～21d）。

（3）出院后晚期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如早期进行的是次极量运动试验者（症状限制，3～6周）。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：在已进行冠状动脉血运重建术的患者出院后，运动量咨询和（或）运动训练作为心脏康复的一部分。

（2）Ⅱb类适应证

①有以下静息心电图异常的患者：完全性左束支传导阻滞；预激综合征；左心室肥厚；地高辛治疗；静息心电图ST段压低超过1mm；心室起搏心律。

②对继续参加运动训练或心脏康复的患者进行定期训练。

3．Ⅲ类适应证

（1）严重的合并疾病可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。

（2）任何时候，对急性心肌梗死伴有失代偿心力衰竭、心律失常或非心脏情况严重限制运动能力的患者进行评估。

（3）出院前评估已被选定或已进行过心导管术的患者，尽管在导管术前或术后进行负荷试验有助于评估或确认冠状动脉病变的严重性以及处于边缘状态的缺血心肌及其分布，仍推荐应用负荷影像学检查。

无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证

1．Ⅰ类适应证 无。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。

（2）Ⅱb类适应证

①对多重危险因素人群进行评估，以指导降低危险性的治疗。

②对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。

a．计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。

b．从事患病可能影响公众安全职业的人群。

c．由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠心病危险性较高的人群。

3．Ⅲ类适应证 对无症状男性或女性的常规筛查。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证

（1）急性心肌梗死（2d内）。

（2）高危不稳定型心绞痛。

（3）未控制的、伴有症状或有血流动力学障碍的心律失常。

（4）有症状的严重主动脉狭窄。

（5）未控制的有症状的心力衰竭。

（6）急性肺栓塞或肺梗死。

（7）急性心肌炎或心包炎。

（8）急性主动脉夹层。

2．相对禁忌证

（1）冠状动脉左主干狭窄。

（2）中重度狭窄的瓣膜性心脏病。

（3）电解质异常。

（4）严重高血压（＞200／110mmHg）。

（5）快速性或缓慢性心律失常。

（6）肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻。

（7）精神或身体异常不能配合。

（8）高度房室传导阻滞。

【设备准备】

1．基本设备 活动平板运动试验检查仪，踏车运动试验检查仪。

2．心肺复苏设备 除颤器、氧气、输液器、抢救车（内置心肺复苏必备药物）、断电电源保护器、血压表、听诊器。

【技术参数标准】

1．运动负荷量的确定 运动负荷量分为极量、亚极量和症状限制性运动。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极量运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为：220－年龄数；亚极量是指心率达到85%～90%最大心率的负荷量，最大心率粗略计算法为：195－年龄数，在临床上大多采用亚极量运动试验。症状限制性运动是以患者出现严重症状或体征作为中止运动指标。

2．运动试验方法

（1）踏车运动试验（bicycle exercise test）：让患者在装有功率计的踏车上做踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kpm计算，每级运动3min。男性由300kpm开始，每级递增300kpm；女性由200kpm开始，每级递增200kpm。直至心率达到受检者的预期心率（表3－3）。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。

（2）平板运动试验（treadmill test）：这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化、运动量、临床表现及血流动力学改变4个方面判断结果。目前最常用的运动方案是Bruce方案（表3－4）。对于年龄大有心脏病的患者可采用修订的Bruce方案（表3－5）。

表3－3　　踏车运动方案

表3－4 Bruce方案分级标准

表3－5　Bruce修订方案分级标准

1英里＝1．609千米

【基本操作流程和要求】

1．运动试验前

（1）复核检查适应证及禁忌证，简单询问病史，必要时体格检查，阅读12导联常规心电图和各种临床检查资料。评估运动平板负荷试验风险度。

（2）检查前1d禁酒，检查当日吃早餐，餐后至少2h进行，检查前不得喝浓茶、咖啡、吸烟及饮酒，不能剧烈运动。

（3）向患者介绍此项检查的检查目的、步骤、意义及有可能发生的危险性，以取得患者配合。并让患者阅读知情同意书，同意后本人或其代理人签字。

（4）准备好心肺复苏设备及急救药品，防止检查过程中意外情况发生。定期检查药品有效期。

（5）检查时应温度适中（18～26℃），患者充分暴露前胸，电极放置位置如图3－13所示，即将肢体导联的电极移到躯干部，上臂电极置于锁骨下窝的最外侧，下肢电极置于髂前上棘上方季肋部下方。另亦可将下肢电极放置在左右锁骨中线与肋弓交界处。胸前导联位置不变。在电极安放部位，胸毛多者，剃除，用电极片携带的小砂片打磨患者局部皮肤，用乙醇棉球擦拭脱脂。待乙醇挥发皮肤干燥后，再用乙醇擦拭脱脂。

图3－13　运动试验的电极放置位置

将电极片贴在相应位置。患者穿好鞋套站立在运动平板上。将电极导联线连接在相应导联电极片上。复核导联位置。将血压感应电极置于肱动脉搏动最强处，绑好袖带，用于运动过程中测量血压。

（6）告知患者运动过程中若有不适，如胸痛、头晕等及时告知医师，指导患者学会运动方法。

（7）由一位受过良好训练的心内科医师参加（至少1名心电诊断医师，1名心内科医师参与检查）。运动检查室的房间位置尽可能设置在离心血管内科最近的地方。

（8）运动前应描记受检者卧位、立位心电图并测量血压。

（9）确定运动试验的方案。目前最常用的运动方案是Bruce方案。对于年龄大有心脏病的患者可采用修订的Bruce方案。

2．运动试验中

（1）连续监测心电图，每2min记录1次心电图，如需要可多次记录。

（2）血压监测，每3min测量1次，如发现异常，应每分钟测量1次。

（3）受检者的临床监护，运动中注意观察患者的一般情况，如呼吸、意识、神态、面色、步态等。告之患者如有胸痛、严重的疲乏、头昏、下肢关节疼痛等情况要及时告诉医师。如出现运动试验的终止指征，要立即终止运动，防止发生意外。

3．运动试验后

（1）连续监测心电图：每2min记录1次心电图，至少观察6～10min，如需要可多次记录。如果6min后心电图ST段改变仍未恢复到运动前的图形，应继续观察至恢复运动前的图形。

（2）血压监测：每2min测量1次，至少观察6～10min，如发现异常，应每分钟测量1次。如果6min后血压仍异常波动，应每分钟测量1次，直至恢复运动前血压。

（3）检查完毕，进行结果分析应包括运动量，临床表现，血流动力学以及心电图反应4个方面。书写诊断报告。

4．诊断报告内容

（1）试验名称，如Bruce或其他。

（2）试验持续时间。

（3）试验最大运动当量（METs）。

（4）运动中最高心率是否达到靶心率及达到靶心率的百分比或未达到靶心率的原因。

（5）运动过程的最高血压，最低血压，运动前血压。对有价值的血压变化应详细描述。

（6）运动中有无不适症状，对不适症状的变化过程应详细描述。

（7）描述ST段运动前、中、后改变，描述ST段形态改变，描述ST段改变与症状的相互关系。

【终止运动试验指征】

1．绝对指征

（1）试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其他心肌缺血的征象。

（2）中、重度心绞痛。

（3）渐进性神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）。

（4）低灌注表现（发绀或苍白）。

（5）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压。

（6）受试者要求终止。

（7）持续性室性心动过速。

（8）在无诊断意义Q波的导联上出现ST段上移（≥1．0mm）（非V1或aVR）。

2．相对指征

（1）试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降≥10mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。

（2）ST段或QRS波改变，例如ST段过度下移（水平型或下垂型ST段下移＞2mm）或显著的电轴偏移。

（3）除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性期前收缩，室性期前收缩三联律，室上性心动过速，心脏传导阻滞或心动过缓。

（4）劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行。

（5）束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别。

（6）胸痛增加。

（7）高血压反应SBP＞250mmHg和（或）DBP＞115mmHg。

【判断标准】

结果分析应包括心电图反应、临床表现、血流动力学以及最大运动耐量（METs）。

1．运动试验阳性标准

（1）运动中出现典型的心绞痛。

（2）运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0．1mV，持续时间＞1min。

（3）如运动前心电图已有ST段下移，则运动后ST段在原水平上再下移≥0．1mV。

（4）运动中或运动后在R波占优势的导联上ST段缺血性弓背向上型上移≥0．1mV。

2．可疑阳性标准

（1）在运动中或运动后以R波占优势的导联上J点后80ms处出现ST段水平型或下斜型下移≥0．05mV而＜0．1mV。

（2）ST段上斜型下移，J点后60ms处下移≥0．15mV或ST段斜率＜1mV／s（25mm／s走纸速度），持续至少1min。

（3）U波倒置。

（4）出现严重的心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、心房颤动、心房扑动。

（5）异常心率恢复：指从运动峰值心率到2min后心率的变化≤12／min。

（6）运动后延迟的收缩压反应。指恢复期第3分钟的收缩压与第1分钟的收缩压比值＞1。

（7）运动中收缩压较安静时或前一级运动时下降≥10mmHg。

【临床意义】

1．ST段的改变

（1）ST段下移：运动时发生ST段下移改变是心肌缺血最可靠的指标，准确测量ST段很重要，通常选择PQ连接点为等电位线。

（2）ST段上移：运动时诱发ST段上移往往发生在Q波心肌梗死的患者，常常提示室壁运动异常或有室壁瘤，无Q波导联运动时ST段上抬则提示局部心肌有严重的透壁性缺血或心外膜缺血，缺血区域相对应的冠状动脉有高度的狭窄。也可以是运动诱发左主干痉挛所致变异型心绞痛。

2．T波改变 运动后单纯的T波改变对诊断一般无意义。T波假性正常化需结合临床并做进一步检查，如核素心肌显像证实有无心肌缺血。

3．U波倒置 运动试验时出现U波倒置较少见，但具有较高的特异性，高度提示心肌缺血，是左前降支冠状动脉严重狭窄的标志。

4．QRS波群改变 运动引起QRS波群的幅度改变是多种多样的，目前认为运动引起QRS波振幅的改变对心肌缺血的诊断和预测无价值。对已知的冠心病患者运动引起QRS间期延长是心肌缺血的一种征象。

右束支传导阻滞患者常常在V1～V3导联出现运动诱发的ST段压低，与缺血无关。然而，出现V4～V6导联则特异性较高。右束支传导阻滞并不降低负荷心电图诊断心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。

运动诱发的ST段压低伴左束支传导阻滞，常常不伴随心肌缺血。当心率＜125／min时出现左束支传导阻滞且伴随典型心绞痛，提示心肌缺血；心率≥125／min时出现左束支传导阻滞，常常发生在冠状动脉正常者。

运动引起一过性、非频依赖性左前分支传导阻滞，常提示左前降支近端病变或三支血管病变。

5．心律失常 运动时由于儿茶酚胺的分泌增加，心肌的兴奋性增加、传导加速、不应期缩短，因此往往在运动时诱发心律失常。运动试验诱发的心律失常最常见的是室性心律失常，主要是室性期前收缩。在健康人和患者中运动引起的室性期前收缩发生率相近，均为50%左右。室性期前收缩本身不能作为心肌缺血的诊断指标，但在已知冠心病患者及其他心脏病患者中，运动诱发的室性期前收缩时间越早，Lown分级级别越高，提示预后越差或病情越重。运动试验时引起的室性心动过速同样不单独是冠心病的诊断标准，因为除冠心病外，还可发生在有各种器质性心脏病的患者及健康人中。