教学目标
【识记】 ①上消化道大出血的定义；②上消化道大出血的常见病因；③不同程度出血的临床指标。
【理解】 ①消化道出血是否停止的临床判断；②上消化道出血病因的分析判断。
【运用】 ①能够较准确地估计患者出血情况及有无严重并发症，并有针对性地采取护理措施；②能为消化道大出血的患者提供良好的基础护理并做好健康宣教；③能够正确实施三腔二囊管压迫止血并做好置管前后护理。
上消化道大出血是指来源于屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道以及胰腺的出血。主要的临床表现是呕血和便血，一般指在数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床常见的急症，须及时抢救和治疗。
一、概述
引起上消化道大出血的原因很多。据国内资料统计，引起上消化道大出血的前4位是：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管静脉曲张和胃癌。其次包括贲门黏膜撕裂综合征、食管炎和溃疡、胆道出血、食管裂孔疝、胃肠肿瘤、胰腺病变、胃肠血管畸形、憩室、异位、静脉曲张、异位胃黏膜、异位胰腺、腹主动脉瘤破裂入食管及全身性凝血障碍等。
该病最常见的临床表现为呕血和黑便、低血容量循环表现、发热和氮质血症等。其中呕血多来自上消化道尤其幽门以上的部位，呈棕黑色或咖啡色，是血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致，大量出血时未经胃酸充分混合接触，呕吐物可呈暗红色至鲜红色，多见于动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血。黑粪呈柏油样，黏稠发亮，系血红蛋白的铁经肠道内硫化物作用形成硫化铁所致，出血量大时粪便可呈暗红至鲜红色，酷似下消化道出血。急性周围循环衰竭的程度随出血量大小和失血的速度而异。出血量较大、失血较快者，可表现为明显的头晕或直立性昏厥、皮肤苍白湿冷、恶心、口渴、心动过速和血压降低等，反映急性失血量超过全身有效循环血量的20%以上（800～1 000ml）。消化道大出血后病人常因有便意而去厕所，在排便或便后起立时晕倒，应特别注意。老年病人应注意其神志变化。多数病人在24h内出现低热或中度发热，一般持续3～5d。一次出血后数小时内血尿素氮开始上升，约24～48h达高峰，大多不超过6．7mmol／L，3～4d后降至正常。若临床上无明显脱水或肾功能不全的证据，而血尿素氮继续升高或持续4d以上不见下降，提示上消化道再次出血可能。
二、护理评估
（一）身体状况
1．评估病因 收集病人的起病原因、生命体征、发展过程等情况，根据病人的临床表现，着重询问病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的诱因。慢性、周期性、节律性上腹痛多提示为消化性溃疡，尤其出血前疼痛加剧，出血后减轻，更有助于消化性溃疡的判断，多有饮食不当、精神疲劳等诱因；服用胃黏膜损害药物、酗酒或有严重创伤、大手术、重症感染等应激状态，提示由急性胃黏膜损害所致；病人过去有乙肝病史、血吸虫病或长期饮酒史，有肝病或门静脉高压临床表现，应考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血所致；中年以上近期常有上腹隐痛不适和厌食者可能为胃癌等消化道肿瘤。
2．评估失血量 准确判断失血性休克严重程度、大致估计失血量对抢救具有重要的作用。主要根据下列因素进行出血量的估计。
（1）粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上，黑粪的出现说明出血量在50～70ml以上，柏油样便提示出血量约为500～1 000ml，胃内积血达250～300ml可引起呕血。
（2）根据休克指数估计失血量，休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg），正常为0．54；休克指数＝1，提示失血量约1 000ml；休克指数＝1．5，提示失血量约1 500ml；休克指数＝2．0，提示失血量约2 000ml。
（3）根据每分钟脉率和收缩压判断失血量。原血压和脉率正常者，出血后收缩压为80～90mmHg（10．7～12kPa），脉率为90～100／min，提示失血量少于总量的20%；收缩压介于70～80mmHg（9．3～10．7kPa），脉率100～120／min，提示失血量约为30%～40%；收缩压降至60mmHg（8kPa）以下，估计失血量大于40%，属重度休克，需紧急抢救。一次出血不大于400ml时，一般不会引起全身的症状，有口渴烦躁者可能大于1 000ml，有休克症状者出血大于2 000ml。临床上还根据症状、体征和化验将其分为3度（表26－1）。
表26－1 不同程度出血的临床指标
3．评估出血是否停止 出血是否停止不能单纯根据粪便的颜色判断，一次出血后一般经1～3d粪便色泽恢复正常，黑粪持续的天数受患者大便次数影响。主要应根据患者的一般情况，病情是否变化，血压、脉搏等生命体征是否稳定进行判断。对于有下列迹象的患者应怀疑有继续出血或再出血可能，应及时处理：①出血量大及呕血为主者易再出血；②黑粪呈暗红色，有肠鸣音亢进，次数增多、粪质稀薄，呕血转至鲜红色；③持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状者提示有活动性出血；④门脉高压症原有脾大者，出血后脾脏缩小，如脾大不恢复可能出血未止；⑤周围循环衰竭表现经补液输血后，血容量未见明显改善或虽有好转而又恶化；⑥红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容持续下降，补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高者。
（二）心理状况
病人面临突然的大量呕血、便血，心理上极易产生忧郁、恐惧、绝望甚至濒死感觉等消极的情绪，初次出血的病人对突然发生的变故不能接受，大多处于恐惧状态中；多次发作的患者甚至可能出现拒绝治疗的情况。护士应根据患者的不同情况采取针对性的护理，简洁明了地说明患者在抢救中积极情绪的重要性，尽可能消除患者的消极情绪，帮助其树立战胜疾病的信心，取得患者密切配合，这是整个抢救成功的基础。此外家属的密切配合也是帮助患者树立战胜疾病信心的重要保证。在进行抢救的同时，护理人员应重视对家属的解释，因为突然出现的大量出血同样给家属带来急躁、恐惧、绝望的情绪，如被患者发觉会给抢救工作带来极大的负面影响。做好他们的心理指导工作可以有效地稳定患者的情绪，还可使他们积极地协助、配合，甚至参与抢救工作。及时清理床单、地面、墙壁上的血迹，保持病房的整洁有序，可以有效地缓解患者和家属的紧张情绪；护理人员在抢救过程中紧张、敏捷而又不失镇静、有序的工作作风，也是获得患者及其家属信任的先决条件。
（三）社会状况
护理人员在病人病情基本稳定后详细了解患者的职业、经济状况、文化水平、家庭成员的态度、工作单位及同事的态度等，以评估患者的家庭和社会对病人的支持程度。良好的社会支持对维持患者良好的情绪十分重要，其中家庭的支持是最重要的，因此应积极取得家属的支持和配合，家庭支持能力的强弱直接关系到患者出院后的健康质量。
（四）学习的需求
上消化道大出血的原因很多，所以在健康宣教上应有所不同，护理人员应根据患者不同的文化水平、疾病特点、学习能力、对疾病的认识程度进行分类，做到具体问题具体对待，采取针对性的健康教育计划，尤其应重视消化性溃疡、门静脉高压、胃癌等病人在饮食、生活、运动、治疗等方面的指导，使他们能够获得丰富的健康教育知识，对预防大出血的再次发作十分必要。
三、监测与处理
对上消化道大出血的患者应紧急迅速补充血容量，稳定其全身状况。积极行非手术治疗的同时，设法查出出血的原因和部位，密切观察血流动力学指标的变化，判断其是否在出血；根据患者的全身情况、出血原因和非手术治疗的效果综合考虑是否进行手术治疗。
（一）出血的监测及处理
1．观察出血先兆 如有头晕、口渴、恶心、上腹部不适，常是呕血前的先兆；如有腹胀、腹内肠鸣不已，是黑便的先兆，应让患者静卧，专人护理。
观察呕吐物、黑便的量、颜色、性状，准确判断出血程度。当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，呕血多呈咖啡渣样或棕褐色液体；如果出血量大，未经胃酸充分混合即呕出呈鲜红色或混有血凝块的液体；如出血量不大或空肠出血，血液在肠道内停留较久，仅表现为黑粪或潜血试验（＋）；当出血量大，血液在肠道内推进较快，粪便呈暗红色，甚至鲜红色。呕血者较单纯，便血者出血量大，如黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失血性休克，应积极抢救。
2．紧急处理 密切观察病情变化，尽早发现出血先兆，及早采取抢救措施，抢救过程中应使患者去枕平卧位，头偏向一边，保持呼吸道通畅，以免误吸。紧急抽血查血型和备血，建立至少两路静脉通道，最好有一路中心静脉通路，以便监测中心静脉压并快速输入平衡液等液体，但右旋糖酐于24h内不宜超过1 000ml，应及早输入足量全血，以迅速恢复有效血液循环，肝硬化患者宜用新鲜血液。留置导尿，观察患者每小时尿量。保持鼻导管处于正常位置和氧流量达到医生要求，密切观察患者的一般情况，如脉搏、血压、神志、睑结膜、四肢温度等，原则上应维持收缩压在100mmHg（13．3kPa）、脉率在100／min以下，结合监护仪及时地分析和判断，准确记录各种出入液量。
3．非手术治疗 部分病人的上消化道出血中可自行停止或为非外科治疗手段控制。一般情况下，非手术治疗是首选治疗方法。病人在出血的48h内病情最不稳定，易再次发生出血，需密切观察其病情演变。
（1）药物治疗：常用药物包括：抑制和中和胃酸的药物、冰盐水洗胃和药物胃内灌注、静脉用垂体加压素和生长抑素。目前常用的局部止血药物有冰生理盐水＋去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药等，使用时应先灌注（或口服）冰生理盐水＋去甲肾上腺素，使局部血管收缩，减缓血液流出，10～15min后再使用凝血酶、云南白药等，使形成的凝血块容易凝结在血管破裂口尽快达到止血的目的。垂体加压素的滴注速度不可过快，以免引起心律失常，滴注过程中应严密观察患者的心率、心律，观察其是否有腹痛，老年人、高血压和冠心病的患者禁用。
（2）内镜下介入治疗：内镜检查是上消化道出血病因确诊率最高的检查手段，还可根据病人具体情况同时进行喷洒止血剂、硬化剂注射、电凝、激光和微波介入治疗。硬化剂注射主要适用于食管静脉曲张破裂出血尤其是肝脏代偿能力差不适合手术的病人。常用的硬化剂有无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇和油酸乙醇胺等，也可用利多卡因、高渗盐水和肾上腺素混合液进行治疗。该方法治疗后可能出现的并发症有胃肠出血、发热、食管狭窄、食管溃疡、暂时性吞咽困难、胸腔积液等，术后应长期密切观察患者是否有上述症状，尽早发现及时处理，发热一般在1～2d内自行缓解，不须特别处理。
（3）血管栓塞止血治疗：胃动脉血管栓塞止血治疗法是经股动脉插管至胃动脉，造影栓塞进行止血的方法。术后24h内每15～30min观察病人生命体征1次，注意是否有上消化道再出血表现，穿刺处加压包扎，1kg沙袋压迫6h，避免过度翻身和下肢过多活动；定时观察足背动脉波动情况和穿刺侧肢体皮肤颜色、温度和感觉；注意病人是否有呼吸困难、心慌、气促、胸闷等症状。
（4）三腔二囊管压迫止血：门静脉高压症患者出现食管、胃底静脉曲张破裂出血时，及时采用三腔二囊管进行食管、胃底气囊填塞术，压迫胃底部黏膜下静脉，使其血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。对肝硬化门脉高压引起的上消化道出血，使用三腔管是一项及时有效的抢救措施。
4．手术治疗 急性上消化道出血中，约有20%～35%的病人对非手术治疗无效而最终行手术治疗。手术的适应证包括：凡大出血引起休克，8h内输血800ml或24h输血1 500ml以上，血流动力学状态仍不稳定者；经非手术治疗止血后不久又再出血者；三腔管压迫止血后又复发者，多次反复出血及突然出血加重者；出血已控制，出血原因已查明，做手术前准备早期或择期手术。
（二）失血性休克的监测与处理
1．神志和生命体征观察 上消化道大量出血可导致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，而缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物蓄积，引起周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液淤滞于腹腔内脏和周围组织，使有效血容量锐减，发生休克。临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑矇或晕厥等表现。
意识和表情是反映脑组织血液灌流情况的敏感指标。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安；当休克加重，脑组织血液进一步减少，神经细胞转为抑制，病人表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。休克初期，机体通过代偿机制，脉搏和心率可不增快，血压正常或舒张压升高，脉压差减小，此时不可麻痹，应严密观察，加强护理，积极采取预防出血的措施；当代偿机制丧失，血压开始下降，心率增快，脉搏弱而细速，则说明休克加重。休克病人体温低于正常或不升，但出血持续24h后由于血液分解产物的吸收，失血后贫血，体温调节中枢失调等，可有低度或中等发热，严重出血有高热，所以生命体征观察至关重要。加强巡视，每30min测量1次，并及时向医生汇报；观察病人皮肤色泽、温度和肢端温度，周围静脉充盈情况，如病人肢端皮肤、甲床、面色苍白，提示有大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。
2．尿量的观察与记录 尿量可反映肾血流和全身循环状况，是观察出血性休克病人的重要指标，应准确观察记录尿量。必要时留置导尿观察每小时尿量，如＜30ml／h或＜400ml／24h，在出血的情况下，多提示血容量不足，建立多条静脉通道，迅速补液。
（三）肝昏迷的监测及处理
上消化道出血是肝昏迷的主要诱因，肠道内大量血液在肠内细菌酶的作用下产生氨，氨吸收后可使血氨升高引起肝昏迷。应注意观察病人有无肝昏迷发生，尤其是肝昏迷前驱症状，如性格、情绪及行为的异常改变，可通过呼唤、问答等方式观察和判断病人的意识改变，观察患者精神状态的变化，如果病人平时开朗多语，突然变得表情淡漠、沉默寡言；或平时内向少语却突然夸夸其谈，多为肝性昏迷的前驱期；重点观察其睡眠和随意活动是否异常；定时测体温、血压、脉搏、呼吸，及时发现患者生命体征的变化。肝昏迷病人呼吸时可发散出烂苹果味，故可观察患者的呼吸及口腔气味佐以判断。
一旦发现肝昏迷，要在积极止血的同时注意维持内环境的稳定，限制蛋白质食物和含氮物质的摄入，减少肠内毒素，如清洁并酸化肠道（用生理盐水清洁灌肠，祛除肠道内积血，再以稀醋酸高位保留灌肠）。肝昏迷临床分期及判断见表26－2。
表26－2 肝性脑病的Sherlock分期
四、护理
1．基础护理
（1）饮食护理：出血期或恶心、呕吐时应禁食，以避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也能引起再次出血，一般禁食24～48h。如不继续出血，可给少量流质易消化饮食，应少量多餐，进食时保持良好的情绪，细嚼慢咽，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的饮料，上述食物可促使胃酸分泌，不利于溃疡的愈合。适量进食，出血后前几天不宜吃饱，以免血痂过早脱落引起再次出血。门脉高压食管静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应适当延长，出血停止后应给半量流质，逐步改为全量流质、半流质，用无渣易消化食物，按肝硬化膳食进行宣教。有腹水时，予低钠饮食，肝昏迷时，予低蛋白饮食。
（2）体位护理：病人出血期间，应安排在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期采取休克卧位，即躯干和下肢各抬高30°，该卧位有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷病人采取平卧位，头偏向一边，下肢抬高30°，可增加脑血流循环量，减轻脑缺氧，同时减少因呕血而致窒息的现象。
（3）口腔护理：除每次呕血后必须给予漱口外，随时保持病人口腔的清洁，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒适感，防止口腔感染。
（4）皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，预防褥疮十分重要。应使用气垫床，注意保持床褥平整、干燥，呕血或便血后及时清理，勤更换床单衣物，定时协助病人翻身，经常按摩骨隆突和受压处。
2．三腔二囊管护理
（1）用物准备：三腔二囊管1根、20ml注射器2个、套有橡皮的止血钳2把、500ml冰盐水、清洁石蜡油50ml、胶布若干、压力计1个、18号硅胶胃管1根。三腔二囊管全长120cm，头端有两个气囊，另一端有3个腔，中间一腔最大，做胃肠减压用；其余两腔分别通至食管气囊和胃气囊，食管气囊一般可充气150～200ml，胃囊可充气250～300ml（图26－1）。
图26－1 三腔二囊管
（2）使用前检查内容：三个管腔是否通畅，两个气囊是否有漏气，必须分别充气实验，实验方法可在盛水的药碗内注气观察水面是否有气泡，漏气者绝对不可再用，分别做好食管囊、胃囊的标志。检查气囊的牢固程度，如果橡皮囊已粗糙变薄也不可再用，以防使用过程中发生气囊破裂。将各气囊内的空气抽尽，管子近端（包括各个气囊）石蜡油润滑备用。操作前告诉患者插三腔管的必要性和配合方法，如病人不能很好地配合可适当应用镇静药物，减少插管痛苦。
（3）操作方法：将备好的三腔管从鼻孔插入徐徐下送，当插入30cm左右时，嘱患者做下咽动作，三腔管可因食管的蠕动下行，插入55cm左右时抽吸胃液，证实已插入胃内后将胃囊充气至250ml后夹紧尾端，轻轻外拉至遇到阻力说明胃囊已压迫胃底，将食管囊充气至150ml左右，压力保持在3．3～4．7kPa（25～35mmHg），夹紧其尾端；以0．5kg的重锤系于三腔管尾端做牵引，牵引方向与鼻孔平行，不可使鼻翼的任何部位受压；更换体位时尤其应注意调整方向，使牵引方向处于正常的位置（插管后见图26－2）。
图26－2 插管完毕，气囊充气后的三腔二囊管
（4）置管后护理：气囊压迫期间应24～48h放气1次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底部减压，放气时间一般为20～30min，在放气期间应注意观察患者胃肠减压管内的引流情况；三腔管通常压迫3～5d，若继续出血可适当延长时间，但不得超过10d，因使用过久可使胃、食管黏膜缺血、糜烂。插管期间保持鼻腔和口腔清洁，可用生理盐水或朵贝尔溶液漱口，禁食、禁水，注意吸痰，以防吸入性肺炎。也可通过鼻腔插入一小号胃管至食管气球的近端（咽下部），及时吸引口鼻腔分泌物。严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、胃内容物、胃肠减压引流量、大便颜色、次数和量等。鼻腔内滴入石蜡油3／d。在三腔管出鼻腔处标明位置，备用一把剪刀，如发现管子外移应立即放松牵引，放出气囊内的水或气，防止气囊压迫气管发生呼吸困难或窒息。
（5）拔管准备与方法：三腔管放置48～72h后可先抽出气囊内的水或气，如胃管内无血性内容物抽出或大便颜色变黄，观察24h后可做插管准备，放开食管囊和胃囊，继续观察24h，确定无继续出血后方可拔管。拔管前20～30min给患者口服石蜡油30ml，使食管、胃壁与气囊润滑分离易于拔除，拔管时应注意不可用力过猛，以防撕脱黏膜，引起再次出血。
3．心理护理 上消化道出血病人因大量呕血、便血而感到恐惧、精神紧张、焦虑、悲观失望，护理人员必须在认真、细致、及时做好抢救工作的同时，加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，安定患者情绪，消除紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
4．健康宣教 健康宣教是上消化道大出血病人整体护理中不可缺少的部分。通过健康教育可使患者获得有关该方面的医学知识，预防出血的再次发生，提高其自我保健的能力，从而促进患者健康。尤其是溃疡病、门静脉高压和急性胃黏膜损害等常见病因的患者，要加强健康宣教。病因不同的患者健康教育内容的重点不同，帮助他们建立良好的生活习惯，形成规律的作息时间，提高对疾病预防的认识。
（1）溃疡病出血患者健康宣教：①嘱其避免精神紧张，向病人和家属宣传溃疡病复发与精神心理刺激的密切关系，合理安排生活与工作，保持心情愉快，创造良好的家庭氛围，避免复发引起出血。②坚持良好的饮食习惯，禁止吸烟、饮酒，避免食用刺激性的食物和饮料。③按时正确服药，按医嘱用足药量，不可随便停药，以防复发。④出院后要长期复查，有症状时及时就诊，避免溃疡复发再次出血。
（2）食管静脉曲张破裂出血患者健康宣教：食管静脉曲张患者大多存在着不同程度的肝硬化和门静脉高压，该类患者出血的复发率相当高，应注意做好以下几点：①注意多卧床休息，避免剧烈的运动，保持心情愉快，形成良好的生活习惯。②饮食上给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物，积极补充患者出血后所需的营养，发生过肝昏迷的病人饮食上应注意补充适量的优质蛋白和盐；同时注意避免辛辣、刺激性食物，如姜、葱、蒜、辣椒等，亦不宜食用油腻煎炸食物，因其不易消化并可能损伤曲张静脉；忌生硬、带刺或带骨的鱼肉类以及粗纤维的蔬菜类食物，以免再次诱发食管静脉曲张破裂出血。③指导患者学会辨认腹痛、腹肌紧张等腹部体征变化，以及时发现出血的发生，及早治疗。④使患者家属掌握促进患者身体恢复的要点，帮助其解除精神紧张，在营养、休息和活动方面进行控制，争取早日择期手术，以免再次发生上消化道大出血。
（3）急性胃黏膜损害患者的健康指导：①帮助患者寻找引起胃黏膜损害的药物，如非甾体类药物乙酰水杨酸、保太松、吲哚美辛等。②必须服用药物的患者应指导其服药方法，对胃黏膜有损害的药物，一定要饭后服，忌空腹服用，以免引起急性胃黏膜损害，造成再次大出血。③对酗酒的病人，一定要向其解释大量饮酒对身体的不良影响，尤其对肝脏和胃的损伤。一定要改正酗酒的恶习，建立良好的生活习惯，避免出血的再次发生。
病例分析
【病例】 患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现柏油样便，1～2／月，每次约500g，便后有头昏、乏力表现。
1．作为患者的责任护士，入院宣教的重点是什么？
分析：这是一位肝炎后肝硬化失代偿期的患者，有反复的食管胃底静脉曲张破裂出血的病史，是再次发生大出血的高危人群。在积极准备手术的过程中应尤其注意卧床休息，饮食上注意适量蛋白质摄入，避免辛辣刺激性和带刺食物，去厕所应有人陪同，有不适主诉及时向医务人员反馈等。
2．患者入院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量约1 000ml，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，如果你是当班护士，应立即做何处理？
分析：
（1）立即派他人通知医生；
（2）嘱患者立即平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以免误吸，并取脸盆以承接呕血，以便估计出血量；
（3）立刻测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血量；
（4）建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液和右旋糖酐等，以尽快补充血容量；
（5）进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告诉患者医生马上就到，医院的抢救措施和手段都很先进，取得患者配合。
3．患者为食管－胃底静脉曲张破裂出血，医嘱留置三腔二囊管压迫止血，在使用三腔二囊管压迫止血的过程中应特别注意哪些问题？
分析：
（1）使用前检查三个管腔是否通畅，两个气囊是否有漏气，必须分别充气实验，漏气者绝对不可再用，并分别做好食管囊、胃囊的标志。
（2）重锤系于三腔管尾端做牵引，牵引方向与鼻孔平行，不可使鼻翼的任何部位受压；更换体位时尤其应注意调整方向，使牵引方向处于正常的位置。
（3）气囊压迫期间应24～48h放气1次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底部减压，放气时间一般为20～30min。
（4）三腔管出鼻腔处标明位置，备用一把剪刀，如发现管子外移应立即放松牵引，放出气囊内的水或气，防窒息。
4．三腔二囊管压迫3d后患者出血停止，第4天晨，护士查房时发现患者正在拆卸从家里带来的闹钟，你应立即想到什么问题？
分析：护士应马上想到这可能是肝昏迷的前驱症状，患者有发生肝昏迷的可能。因为：
（1）患者有肝昏迷的基础疾病，肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎。
（2）患者有导致肝昏迷的的诱因，食管静脉曲张破裂止血。
（3）肝昏迷的前驱症状为出现精神异常或异常行为。
护士应立即向医生报告这一异常，并密切观察患者有无进一步的病情变化。
思考与练习
1．一旦病人发生上消化道大出血，在医生未到之前应做哪些处理？
2．如何根据临床表现判断消化道出血的失血量。
3．是否能根据粪便颜色判断消化道出血是否停止，为什么？
4．应从哪几个方面判断消化道出血是否停止。
5．对实施三腔二囊管压迫止血者，护理上应注意哪些问题？
（李 丽）
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