起搏动态心电图

起搏器发展到今天，以不限于治疗缓慢性心律失常，某些原因引起的室速、某些快速性房性心律失常、心力衰竭等也是心脏起搏器治疗的适应证。心脏起搏从当初的单腔心室起搏，发展到双腔、三腔乃至四腔等多部位心脏起搏，起搏器的功能也从VOO（单腔固定频率心室起搏）、VVI（单腔心室按需起搏），发展到今天多功能、多参数、可程控心脏起搏。

1.2.8.1　心脏起搏动态心电图的特点

专门用于记录、分析起搏的动态心电图检查已成为一项重要的检查手段，对了解心脏起搏器的工作状态以及患者对心脏起搏反应有着非常重要的作用。心脏起搏专用动态心电图记录仪器应当具备以下几个主要功能：

（1）有一个专用通道专门用于记录和分析起搏器脉冲信号，同步显示心电图与起搏脉冲信号。

（2）分别记录、显示和分析心脏起搏与自搏的发生情况（包括数字和趋势图等）。

（3）如果是双腔起搏，还应记录、显示和分析心房、心室起搏的发生比率以及心房、心室感知情况等。

（4）同时具备普通动态心电图的功能，如自动分析心律失常，报告最快心率、最慢心率、各类早搏的发生率、心房扑动、心房颤动总负荷，显示ST－T变化情况以及各种趋势图等。

1.2.8.2　常用的起搏方式

起搏模式是指起搏器发放脉冲的方式。通常用3～5个英文字母来表示，第1个字母代表起搏部位，第2个字母代表感知部位，第3个字母代表感知方式，第4、5个字母代表特殊功能。目前，国际公认的标准是北美及英国心脏起搏和电生理协会使用的起搏代码即NBG代码（表1－2）。例如，设置起搏器模式为心室起搏、心室感知、感知类型为抑制型并带有频率适应功能，则起搏代码为VVIR。同样，AAI则代表心房起搏、心房感知（抑制型）。

表1－2　NBG起搏代码简表

功能复杂的高档双腔起搏器有近30种起搏模式，但常用的起搏模式不是很多，有AAI、VVI、DVI、AAIR、VVIR、DVIR、VDD、DDD、DDDR等。临床上根据患者的不同情况以及临床需要将起搏器调整到某种模式，再配合相应的起搏参数，以达到既拯救患者，还要尽可能地恢复其正常生理状态，提高患者的生活质量的目的。最佳的起搏模式与起搏参数的配合还可达到安全、省电、延长起搏器寿命之目的。

1.2.8.3　起搏动态心电图

1.2.8.3.1　心室按需起搏（VVI）

是心脏起搏器的最基本起搏模式之一。心脏起搏器的按需功能是指起搏器对接收到的、一定强度的电信号进行自动检测并做出反应的功能（抑制或触发脉冲的发放）。临床上对按需功能多采用抑制方式，即感知到高于起搏频率的自身心搏（QRS波）后，心脏起搏器自动被抑制，停止发放脉冲，当自主心率低于起搏频率时，起搏器以预先设定的起搏频率发放脉冲刺激心室。正常VVI起搏时QRS波宽大畸形，在每个QRS波之前有一脉冲信号，该脉冲波的强度（即脉冲宽度×电压）一般在舒张期起搏阈值的2～10倍（0.3ms/1.5V左右），在急性期设置应稍高些，慢性期可以降低。

1.2.8.3.2　心房按需起搏器（AAI）

起搏器的工作原理与VVI基本相同，它的灵敏度更高，以便能感知振幅较低的P波。起搏模式仅适用于房室传导功能正常且无心房颤动的患者。正常情况下，当自主心（房）率低于起搏频率时，起搏器将以预先设定的起搏频率刺激心房，并引起心房除极，P波之前有一脉冲波，P波的形态一般变化不大，QRS波形态正常或与自主心搏相似。自主心率高于起搏频率时，起搏器被抑制，出现自主心搏。

1.2.8.3.3　双心腔按需起搏（DDD）

是双腔心脏起搏器的基本起搏模式之一。DDD模式起搏心电图表现较为复杂，除起搏器参数设置外，还取决于自主心律。在DDD模式中，房室间期（A－V　Delay）的设置尤为重要，不同的指征对起搏A－V间期有不同的要求，有时根据临床的需要、患者的反应以及心电图表现也需要反复调整起搏A－V间期，以达到最佳治疗效果。双腔心脏起搏器的A－V间期主要感知A－V间期（SAV）和起搏A－V间期（PAV），在频率响应起搏模式中还有Search　A－V间期和RAAV间期等。心脏起搏器的P波和QRS波的感知检测是在两波发生后的一段时间进行的，通常是在P波发生后40ms、QRS波发生后20ms被感知，在心房跟随起搏模式（VDD）中，心房感知器需要经过一定时间才能感知到自主P波，所以，有效的A－V（P－R）间期比实际（设置）的A－V间期稍长，这段时间称为P波感知补偿。为使起搏的A－V间期与自主P－R间期接近一致，可以通过设置SAV间期解决这一问题。

DDD模式起搏器的动态心电图在P波和QRS波前分别见到一个起搏脉冲波，P波和QRS波的形态均有不同程度的畸变，称之为房室顺序起搏（AP－VP）。

1.2.8.3.4　心房感知心室起搏（VDD）

是双腔起搏中的一种模式，适用于窦房结功能正常者，其心电图表现为心房感知心室起搏。