心室内起搏心电图的图形变异

（一）起搏器埋植的部位

在单极电极起搏时刺激信号额面电轴取决于正极在体内埋藏的位置，脉冲刺激向量由负极至正极。起搏器埋于右胸壁内与左胸壁内所记录出的心电图略有不同，但起搏及感知功能亦无差异。

（二）监护电极位置变化对起搏心电图图形的影响

动态心电图在起搏患者随诊是一种重要的检查工具，因它记录时间较长，发现的问题较多，对起搏心电图分析非常重要。分析动态心电图时应注意个别患者因体形肥胖，睡眠中体位经常变化，监护电极随体位变化而发生位置改变，可从CM1转移至相当CM2的位置，此时图形也会随之而变，在分析中应注意，勿误诊为电极在心内膜的变化。

（三）融合波及假性融合波（fusion and pseudofusion beats）

在心室起搏中，起搏频率与自身心率接近或相等时，可出现融合波或假性融合波。出现的原因为两个激动同时到达心室（脉冲刺激到达心室尖部，自身窦性心律下传至室间隔），而心室正处于应激期，两种激动各激动心室一部分，即形成融合波。根据两种激动到达心室时间的差异即自身除极和脉冲刺激心室除极所占的成分不同，在心电图上QRS波群的形态介于自身心律与起搏心律之间的形态。如起搏激动略早于自身窦律下传时，融合波的形态更接近起搏的图形。辨认融合波时可从QRS波群及T波形态上识别，融合波的QRS波群宽度大于自身心律的QRS波，又小于完全起搏的QRS波宽度，复极T波与窦性心律的T波呈相反方向。

假性融合波是心脏自身激动已除极完毕，此时心肌除极信号未能立即通过电极反馈于起搏器内而抑制起搏脉冲发放，恰于此时起搏器也发出了脉冲，这一脉冲落在心室不应期，无效的起搏脉冲与体表心电图上的QRS波群相重叠，实际上心肌内只有一个窦性起搏点，是VVI起搏的正常心电图表现。体表心电图上的QRS波群大部分为自身心内电活动，因此这种融合又称为纸上的融合（fusion on paper），假性融合的起搏脉冲落在心肌的绝对不应期。在右束支传导阻滞者、左心室期前收缩及心内传导不正常的情况下（高钾血症），因心内信号到达右心室电极的时间延迟而不能被及时感知及抑制脉冲发放，更易出现假性融合波。出现假性融合时应与低感知相鉴别，在描记较长一段心电图后，若脉冲明确地落在QRS波群之外，即为低感知。假性融合的QRS波群与窦性下传者形态相同。室性早搏患者同样可出现起搏融合波，起搏—室性融合波出现时，其形态介于室性早搏和起搏波形之间。由于早搏起搏源部位不同，融合波形态可能有一定变化。心房起搏时也可能发生假性融合，但由于P波的幅度小而不易于识别。

在室内分支阻滞患者中，可出现一种少见的伪融合现象，即脉冲落在R波之后120ms内的ST段上。此种情况主要见于R波快于起搏周期，感知功能良好，但应注意感知不足与真正的感知相区别。产生这种伪融合现象是由于右束支及左前分支阻滞时，自身除极信号由左心室传至右心室的电极附着处更加延迟，在心室除极波尚未到达起搏电极处时，恰遇起搏脉冲已发出，此脉冲落在自身R波之后的ST段上。

（四）“正常化”室性融合波的心电矛盾现象

正常情况下右心室心尖部起搏时，起搏后呈左束支传导阻滞图形。但在完全性右束支传导阻滞患者中，起搏—夺获的室性融合波（QRS）形态变窄，趋于正常的自身心律R波，这是一种心电矛盾现象。QRS波群形态趋于正常的机制是原有右束支传导阻滞患者，正常窦性激动只能沿左束支下传使左心室除极，在左心室除极过程中，位于右心室的电极也发出脉冲，此时两侧心室同时进行除极，心室除极与正常情况心室除极相似，QRS波形态变为“正常”或“趋于正常”。

（五）起搏图形的变化

1．右心室起搏后心电图呈现右束支传导阻滞图形　正常情况下右心室电极植入后，起搏的心电图应该呈现左束支传导阻滞图形，如在近期内由前述图形转为电轴正常或右偏的左束支传导阻滞图形，提示电极位置可能发生了变化，此时起搏可靠性较差，应密切观察电极移位情况。心电图自原来左束支传导阻滞图形转为右束支传导阻滞图形，应该注意如下情况发生。

（1）生理性变异：心内有前向性传导阻滞，脉冲激动逆传房室结再传至左心室。

（2）心室穿孔：电极穿透室间隔进入左心室，或穿破右心室前壁刺激左心室，使左心室起搏。目前所使用的电极质量及柔韧性较好，不易导致心室肌穿孔，除非有心肌或室间隔部坏死可能会出现心肌穿孔。临时电极质地较硬，柔韧性较差，有穿孔的可能性。

（3）电极误入心大静脉远端致左心室起搏：在植入电极时应注意，从正位X线上看，电极似乎是进入右心室心尖部，起搏的图形为心室起搏，测定心电参数均符合要求。应注意的是如果电极进入冠状静脉窦或心大静脉，可能无室性心律失常出现，左侧位X线示电极头部朝向脊柱，即位于左心室位置。如电极位于心外缘，紧贴膈肌，可能进入心大静脉，起搏时可伴有膈肌抽搐。

2．右束传导阻滞者的伪融合波与起搏后右束支传导阻滞的鉴别诊断　右束支传导阻滞时出现的伪融合波图形与起搏后真正右束支传导阻滞图形有其相同之处，但右束支传导阻滞者起搏后的伪融合波有其自己固有的特征，肢导联心电图的QRS波主要表现在后半部分，在Ⅲ、aVR导联呈现为一qR波，该R波并不高耸，多粗钝，在Ⅰ、aVL导联出现宽大、粗钝的S波，aVF导联的QRS波较小，V6导联呈rS形。而起搏后的右束支传导阻滞图形，在Ⅰ、aVL的R波与其相反，表现出宽大向上的R波。

3．起搏后右束支传导阻滞图形与右心室流出道起搏及心大静脉起搏心电图图形的鉴别诊断　起搏后右束支传导阻滞图形与右心室流出道起搏图形有相同之处，它们的相同之处是V1～V3R波均向上。但二者不同之处是，其电轴及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上R波颇具特色。起搏后右束传导阻滞，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的R波向上；心大静脉起搏时心电图的Ⅱ、Ⅲ导联主波向下，V1导联主波向下，V6导联主波向上。

（六）右束支传导阻滞起搏后心电图的图形变化

右束支传导阻滞症，由于右心室壁的除极延缓，除极时间相应延长，V1导联R波向上，宽大、粗钝，呈“M”型，在V5、V6导联的前半部仍与正常相同，为一qR波或R波，但由于后半部向量是指向右前方，因而出现一个宽阔、粗钝的S波。起搏后由于改变了心内除极顺序，除极先从右心室心尖部开始，自下而上，自右至左，使原来右束支传导阻滞图形消失，而呈现出左束支传导阻滞图形。在起搏与自主心律融合，由于二者除极向量的综合，使其R波出现正常的R波或接近正常的图形，而不表现出宽阔、粗钝的“M”波。

（七）起搏后Rv1图形变化

心室内传导正常的患者，右心室心尖部起搏后心电图为左束支传导阻滞图形，V1导联主波向下。但个别患者起搏前心电图未发现右束支传导阻滞，在右心室起搏后，Rv1波不断发生变化，V1导联由rS型改变为R型。变化原因可能为右心室心尖部起搏时，在舒张期由于电极尖端抵于右束支传导系统，影响右束支的传导功能，则右束支出现阻滞，此时刺激脉冲发出后除极顺序发生变化，除极顺序为室间隔、左心室、右心室。此时所记录的心电图为右束支传导阻滞图形。如心室收缩时，电极离开右束支传导系统，起搏脉冲发放后，除极顺序又按正常路径进行，即右心室、室间隔、左心室，则起搏图呈左束支传导阻滞图形。

（八）胸前导联位置对V1导联图形的影响

在行心电图检查时，肢体导联不会因位置变化而影响心电图图形，而胸导联位置上下变动一个肋间可引起V1导联图形改变，心电图V1可由rS型变为R型，这种情况的出现不应误认为起搏后的右束支传导阻滞。

（九）电张力调整性T波改变（electrotonic modulation T wave change）

心室起搏后，由于心室除极顺序的改变，体表心电图上自身心律的T波可能出现倒置，常出现于与右心室电极刺激部位有关的心电图导联上（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V5或V1～V6导联），并且起搏数量越多，即异常除极数量越多，越易出现T波倒置，这一现象称之为电张力调整性T波改变。目前认为这种T波改变是T波的电张力性调整的结果。Rosenbaum等认为发生机制是心脏开始除极的部位应先复极，但由于受其周围除极完毕的组织所包围，因除极所影响而趋于延长动作电位时间；相反，最后除极的部位应最后复极，但由于受其复极完毕的组织所包围，由复极所影响而趋于缩短动作电位时间，结果除极与复极不仅在电生理机制上而且在顺序上互为镜像。这是由于电活动过程中的电张力交互作用所致，因而使心室去级与除极方向相同，使正常时心电图上T波与QRS波方向一致，由于除极程序在电张力性上调整了复极程序，故称为T波的电张力性调整。

右心室起搏时与正常心脏除极程序相反，除极先从起搏部位开始，改变了正常心脏的除极程序，由于除极程序的改变伴随而来的复极程序也发生了变化，理应产生“倒置”的T波。但这种倒置的T波常被心室起搏时的继发性T波所掩盖，只有在起搏心律停止后，这种倒置T波方显示出来。T波改变分为原发性T波改变和继发性T波改变，原发性T波改变系心室复极改变所引起，可能为病理性；后者表明起搏器对心室除极顺序的影响，是一种正常电生理现象，一般无临床意义。此种T波改变发生于术后5h，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。这种T波改变常出现于与心室电刺激部位有关的心电图导联上（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V5或V1～V6导联），T波倒置方向与起搏心律之QRS波群方向一致，电张力调整T波改变本身无任何重要临床意义，因其酷似“心肌缺血”“心肌坏死”或心内膜下心肌梗死，分析起搏心电图时应注意勿误诊为急性心脏缺血。

（十）冠状T波患者植入起搏器后T波的改变

慢性冠状动脉供血不足患者中，T波明显倒置，然而心脏起搏后，起搏心律时T波可由倒置转换为直立。

（十一）手风琴样效应

在房室传导功能正常的起搏患者中，在心房电活动后可出现程度不同的室性融合波或假室性融合波。由于室上性激动与融合波在起搏及逸搏间期可有轻微变化，同时P-R间期也可有轻微变化。起搏心动与室上性激动之间可产生一系列形态不同的融合波，心电图表现为完全起搏→“起搏成分”逐渐减少→完全无“起搏成分”的窦性搏动→“起搏成分”逐渐增多→完全起搏。QRS波变化规律犹如手风琴一样，故称为手风琴样效应。

（十二）临终期起搏心电图

起搏脉冲发放后心肌能否应激取决于心脏自身状况，如心脏已失去应激能力，或无收缩功能，即使有脉冲发放也不会激动心肌，不会使患者心脏收缩。安装起搏器患者在临终期时，由于心脏已失去收缩能力，心肌电活动信号已消失，在心电图上只有脉冲信号而没有心肌收缩所产生的QRS波群，称为电-机械分离。分析心电图时不要将脉冲信号误认为是心电活动。

（十三）起搏器自身计时周期对起搏心电图的影响

1．起搏间期及逸搏间期　起搏间期是指两个起搏心动的时距。逸搏间期是指自身R波至下一个起搏心动之间的时距。

2．频率滞后　起搏器滞后可分为负滞后及正滞后，临床上多用负滞后或不设滞后。负滞后指感知自身R波之后，第一个起搏周期要长于连续脉冲刺激的起搏周期，即逸搏间期长于起搏间期。分析心电图时不要将滞后功能误认为起搏故障。

3．干扰频率　起搏器受到外界强电磁场干扰时，自动传换为VOO工作方式，干扰频率设置目的是为心脏有一安全起搏，防止出现心脏停搏。但干扰频率的出现，对于当时有自身心律的患者可能出现竞争心律。

4．磁频率　当自身心率超过起搏频率时（起搏器在抑制状态），磁频率可用于检查起搏器功能及了解起搏电池耗竭情况，起搏器磁频率多快于程控的基础频率，各厂家及起搏器的型号不同其磁频率亦不相同。

（耿仁义　陈清启　林培林　李俊垚）