起搏心电图

第10章　起搏心电图

人工心脏起搏器发放脉冲起搏心脏，用于治疗窦性停搏，房室传导阻滞等缓慢心律失常和快速心律失常。埋藏型心脏自动除颤器（ICD）又可使心室颤动复律。

起搏器代码

起搏器的代码列表10-1如下。

表10-1　NBG①起搏器代码

注:①NBG.美国心脏起博和电生理学会的缩写
第1、2、3位字母分别代表起博的心腔、感知心腔和感知后起搏器的反应方式。第4位为程控功能，第5位为抗心动过速功能

一、常用的起搏器

1．固定频率心室按需起搏器（VVI起搏方式）

(1)优点：①植入技术简单；②起搏和感知都在心室，只需一根电极至心室，工作方式简便。

(2)适应证：①心房颤动伴高度以上房室传导阻滞；②心动过缓。

(3)缺点：①不能变速反应（加快心率）；②易伴室房传导而引起起搏综合征。

2．频率适应性心室起搏（VVIR起搏方式）

(1)优点：①起搏频率具有变速反应（心率根据需要变化）；②植入技术和随访简单。

(2)缺点；①和VVI一样丧失了正常房室顺序收缩，对房室功能良好的患者不利；②有时引起搏频率加快反而感到不适。

3．固定频率心房起搏器（AAI器搏方式）

(1)优点：起搏心房，房室激动程度正常，属生理性起搏器。

(2)适应证：窦房结功能病变，房室传导功能正常的病态窦房结综合征。

(3)缺点：起搏频率不能随代谢需求而增减。

4．频率适应性心房起搏器（AAIR）

(1)优点：起搏频率可随代谢量增减而变化。

(2)适应证：适应于窦房阻滞、窦性停搏而房室传导功能正常的患者。

5．DDD/DDDR起搏

(1)优点：是现有心脏起搏系统中最符合生理性起搏需求的一种起搏器。

(2)适应证：适应于所有类型的缓慢心律失常。

(3)缺点：由于双腔刺激起搏，耗电量较多，缩短起搏器寿命。

二、起搏心电图

（一）心房起搏心电图

心房起搏脉冲后仅随一个起搏的Pˊ波，右心房上部起搏，Pˊ波相同。心房起博的周期和起搏频率与设置的起搏周期和起搏频率抑制。

（二）心室起搏心电图

起搏脉冲后面紧随一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时间≥120ms。观察起搏的QRS-T波形，有助于确定起搏电极位置，发现起搏电极移位。

1．右室起搏心电图　右室心尖部起搏的QRS波群特征，类似左束支阻滞（LBBB）加电轴左偏。

（1）标肢导QRS特征:I、aVL呈R型，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈rS或QS型，电轴显著左偏。

（2）胸导联QRS波形有2种类型：①V1-V4呈以S波为主的QR或rS型，V5、V6呈R型；②V1-V6均以S波为主或呈QR型。以后一种多见。

2．左心室起搏心电图　起搏的QRS类似右束支阻滞。

3．跟踪P波心室起搏心电图　感知窦性P波经过AV传导延迟刺激心室因起QRS波群。

（三）双腔起搏心电图

起搏器先后向心房与心室发放刺激，引起心房起搏的P′波和心室起搏的QRS波群。DDD/DDDR起搏器具有这种功能。

（四）频率适应性起搏器心电图

AAIR、VVIR和DDDR起搏器，起搏频率随代谢量的变化而变动。

三、起搏器引发的心律失常

1．竞争性房室脱节　自身节律控制心房，起搏器控制心室，房室之间完全脱离关系，形成干扰性或阻滞性房室脱节。

2．竞争性心室内脱节　自身节律的激动与心室起搏器发放的刺激共同引起心室除极，产生连续3次或3次以上的室性融合波，称为竞争性心室脱节。

3．起搏-夺获心律　起搏的QRS波群后面紧随一个下传的窦性QRS波群重复3次或3次以上，形成心室起搏-夺获二联律。

4．室性融合波　心室起搏的激动与另一个激动在心室内相遇产生的融合搏动，称为室性融合波。其形态介于自身QRS-T与纯心室起搏的QRS-T之间。

5．心室起搏伴室房传导　心室起搏的QRS波群后面出现逆行Pˉ波。是引起搏器综合征的主要原因。长期室房传导，可导致心房扩大，诱发房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

6．室性反复搏动　起搏器刺激沿房室结一条径路逆传心房，又沿另一径路返回心室，产生完全性室性反复搏动。表现为心室起搏的QRS后面紧随逆行Pˉ波与下传的QRS波群。

7．不起搏　该起搏时不起搏，出现起搏停止。

8．起搏频率改变　脉冲发生器的电子元件失灵或电池耗竭，表现为脉冲发放变慢、变快或不规则。

起搏频率加速时，奔放的起搏器可连续夺获心室，引起起搏性心动过速，严重者危及生命。

9．起搏器介入性心动过速　心室起搏发生室房传导时，逆Pˉ可被DDD起搏器所感知，触发心室起搏，又产生逆行Pˉ波，如此循环不已，形成PMT，起搏器介入性心动过速。

第280例

【临床资料】男性，75岁。

【心电图分析】窦性P波规律出现，频率75/min，P波起点0.26s后出现心室起搏，第5个QRS波群提前出现，宽大畸形为室性期前收缩，第6个心搏为房室顺序起搏，QRS波群为假性室性融合波，后3个心搏为窦性心搏，频率72/min，P-R间期0.22s，一度房室传导阻滞，Ⅱ、aVF导联呈QS型，V1-V4导联呈rS型，V3、V4导联R波小于波V1、V2导联R波，V1-V4导联r波递增不良。I、aVL、V5导联T波倒置。

【心电图诊断】窦性心律；异常Q波（Ⅲ，aVF）；T波改变；一度房室传导阻滞；感知P波心室起搏心律；房室顺序起搏；室性期前收缩；假性室性融合波。

第281例

【临床资料】男性，77岁。临床诊断：冠心病。

【心电图分析】第1、2及最后一个P波为窦性，频率54/min，P波起点0.22s后，出现心室起搏，第3个P′波提前出现，P′-R间期0.22s，为房性期前收缩，起搏器感知P′波以后起搏心室。第4～6个心搏为房室顺序起搏。

【心电图诊断】窦性心动过缓；房性期前收缩；房室顺序起搏心律；感知P波心室起搏心律。

第282例

【临床资料】男性，71岁。

【心电图分析】第1、2、3个P波为窦性，频率65/min，P波起点0.16s后出现心室起搏形成假性室性融合波，第4个P′-QRS-T提前出现，，P′-R间期0.12s，为房性期前收缩，后4个心搏为房室顺序起搏，亦为假性室性融合波。

【心电图诊断】窦性心律；房性期前收缩；感知P波心室起搏；假性室性融合波；房室顺序起搏心律。

第283例

【临床资料】男性，77岁。

【心电图分析】第1、2、5、8、9个心搏为窦性心搏，频率75/min。其中第5、8个起搏信号落入QRS波群上形成假性室性融合波。第3、6个QRS波群宽大畸形，提前出现，为室性期前收缩，第4、7个心搏为心室起搏。

【心电图诊断】窦性心律；室性期前收缩；心室起搏；假性室性融合波。

第284例

【临床资料】男性，75岁。

【心电图分析】窦性P波规律出现，心率64/min，第4个P′-QRS-T提前出现，P′-R间期0.22S，P波时限0.14s，为加速的房性逸搏，第5个P′-QRS-T为心房起搏。

【心电图诊断】窦性心律；加速的房性逸搏伴心房内阻滞；心房起搏。

第285例

【临床资料】男性，75岁，临床诊断：冠心病；起搏器置入术后。

【心电图分析】未见窦性P波，规则的起搏脉冲后继之以P′-QRS-T波群，起搏频率60/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联P′波直立，aVR导联P′波倒置，起搏电极位于右心房，P′波时限0.14s，为不完全性房内阻滞。

【心电图诊断】心房起搏心律；不完全性房内阻滞。

第286例

【临床资料】男性，74岁。

【心电图分析】房室顺序起搏心律，起搏频率56/min。

【心电图诊断】房室顺序起搏心律；室性融合波。

第287例

【临床资料】男性，74岁。超声心动图示起搏器置入术后，左心室舒张功能减低，二尖瓣轻度反流。临床诊断：心律失常。

【心电图分析】窦性P波，频率为61/min，第1，2个QRS波群为室性融合波，其后为心室起搏心律，2个脉冲间距80ms。

【心电图诊断】窦性心搏；心室起搏心律；室性融合波。

第288例

【临床资料】男性，78岁。临床诊断：冠心病，起搏器置入术后。

【心电图分析】房室顺序起搏，频率60/min，第3、5、7、9个QRS波群宽大畸形提前出现，其前无相关的P波，为室性期前收缩。

【心电图诊断】房室顺序起搏心律；室性期前收缩二联律。

第289例

【临床资料】男性，83岁。临床诊断：冠心病，起搏器置入术后。

【心电图分析】心房起搏脉冲信号规律出现，频率72/min。其后紧随P′-QRS-T波群，P′-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群，二度Ⅰ型房室传导阻滞。V6导联ST段呈水平型下移0.05mV，伴T波低平。V4、V5导联T波平坦。

【心电图诊断】心房起搏心律；一度房室传导阻滞；二度Ⅰ型房室传导阻滞；ST-T改变。

第290例

【临床资料】男性，78岁。

【心电图分析】图A：窦性P波规律出现，心率67/min，从P波起点后0.24s，可见心室起搏信号，其后紧随的QRS波群时限0.09s，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3导联呈QS型，V4导联呈qr型，为室性融合波。图B：窦性P波规律出现，心率56/min，P波起点0.20s后，可见心室起搏。

【心电图诊断】窦性心律；感知心房心室起搏心律；室性融合波。

第291例

【临床资料】女性，91岁。

【心电图分析】房室顺序起搏模式，QRS波群时限0.09s，较心室脉冲出现略早，为假性室性融合波，第3个宽大畸形的QRS波群为心室起搏。

【心电图诊断】房室顺序起搏心律；假性室性融合波；心室起搏。

第292例

【临床资料】男性，38岁。

【心电图分析】窦性P波消失，规律出现的心房起搏信号后可见相应的P′-QRS-T波群，第1、2、3个P′-R逐渐延长，第1个P′-R间期0.24s，第4个P′波后无相关的QRS波群，为一度房室传导阻滞及二度I型房室传导阻滞。

【心电图诊断】心房起搏心律；一度房室传导阻滞；二度I型房室传导阻滞。

第293例

【临床资料】男性，72岁。心脏超声：左心室舒张功能受限。临床诊断：心律失常，阵发性心房颤动；高血压病2级。

【心电图分析】P波消失，代之以不规则f波，心房颤动。第4个宽QRS波群前可见起搏信号，心室起搏；之后出现一室性期前收缩。倒数第2个QRS波群形态介于心室起搏QRS波群与正常室上性QRS波群之间，室性融和波。

【心电图诊断】心房颤动；室性期前收缩；心室起搏心律；室性融合波。