起搏心电图分析技术及注意事项

第三节　起搏心电图分析技术及注意事项

起搏器植入后的心电图不同于一般正常人体表心电图，它对心电图的影响主要有以下几方面:①起搏电极位置放于右心房、右心室或双侧心房及心室，致使心脏激动起始位置发生变化;②心脏起搏后除极顺序改变会对正常节律带来一定影响;③起搏器自身计时周期可影响患者自身节律，反之，患者自身节律变化也会影响起搏器计时周期，二者相互影响，使起搏心电图图形发生变化;④双腔起搏器房室两腔相互制约，相互影响;⑤目前所用的起搏系统功能较为复杂，不同厂商研制的起搏器可能有自己的独特功能，使起搏心电图表征复杂化;⑥起搏后可引起心律失常，即所谓的起搏器介导性心律失常;⑦起搏故障可对心律变化造成更大影响。基于上述原因，起搏心电图较一般心电图更为复杂。在普通患者中可见到的心律失常，同样可出现在起搏患者中，如果再发生起搏及感知功能障碍，或起搏器介导性心律失常，无疑对于起搏后心律失常心电图的分析增加了难度，因此，也可以说起搏心电图是心电图学的一门新的内容。虽然起搏器内置的辅助分析、起搏器资料存储和起搏器双向遥测功能对复杂心电图分析具有一定帮助，但远不能满足对DDD起搏后功能异常心电图分析需要。标准的心电图机、动态心电图、分规、标尺和计算器是分析起搏心电图不可缺少的必要工具。为便于对起搏心电图的分析和认识，本节重点介绍起搏心电图分析步骤、注意事项。

一、基本分析方法

分析起搏心电图必须掌握普通心电图的知识，还应对起搏器技术参数、参数设置、计时周期、工作特性有详细了解。虽然先进的起搏器内置辅助分析、起搏资料存储和双向遥测功能，对分析复杂的双腔起搏心电图极有帮助，但标准的心电图机、分规、标尺和计算器仍是分析起搏心电图必不可少的工具。

分析起搏心电图应从下列方法入手:①详细阅读起搏器使用手册，了解起搏器类型、技术特性、工作特点及程控方式。②了解所植入的起搏器种类、目前所用的起搏方式、参数设置、工作特性、特殊设置及其计时周期。③了解导线种类，单极导线还是双极导线。④作十二导联同步无伪差的心电图检查，同时Ⅱ及V₁导联应记录时间应较长。此外，应备份无症状期的心电图，以备患者有心绞痛发作时进行对比分析。⑤分析心电图时首先找出脉冲信号，识别脉冲与P或R波之间的关系，注意起搏和自身P波及QRS波形态变化。根据脉冲与P波、QRS波的关系及各波型的变化，判断起搏心腔、感知心腔及感知后的反应方式。⑥了解患者心脏状况、自身心律情况及起搏后有无室房逆向传导。⑦测量和分析A－V及V－A间期，判断起搏及感知功能状况如何，有无异常感知，如感知F波、f波、肌电信号及自身心电信号等。并测量上、下限频率是否与起搏器所设置的频率相一致。⑧如无法了解起搏或感知故障，可应用带有起搏脉冲标记的动态心电图或程控仪脉冲标记心电图检查。⑨必要时经程控仪显示或打印出计时周期图。还可遥测出存储的异常心电图资料及一些重要信息。

二、动态心电图在起搏心电图分析中的应用

动态心电图不间断的记录患者24小时或更长时间在各种情况下的心电图变化，这对短暂发作的心律失常及起搏功能异常的捕获是十分有利的。对起搏功能异常的诊断不仅可以定性诊断，而且可以定量诊断。因此，动态心电图是诊断起搏功能异常的一种不可缺少的手段。

(一)动态心电图对起搏功能异常捕获的价值　有些起搏功能常的患者可能间断发生，患者表现为阵发性头晕、胸闷、心慌等，而就诊时没发作，常规心电图无法捕获发作时的心电图，而动态心电图动态心电图对常可捕获发作时起搏功能异常的心电图。因此，对植入起搏器的患者行常规动态心电图检查。对有阵发性头晕、胸闷、心慌等症状的患者及时进行动态心电图检查。

(二)应用带脉冲标记的动态心电图仪(图61－27)　有脉冲标记的动态心电图仪在设定的导联上标出脉冲标记，可清楚地看到有无脉冲及脉冲得发放时间，便于分析起搏及感知是否正常。

三、心内心电图在分析起搏功能异常中的作用

心内心电是利用程控仪经起搏系统遥测出来的心腔内心电图，在书本电脑式的程控仪屏幕上可同时显示出心内心电图和常规心电图。通过心内心电图观察起搏功能更有帮助，可用来分析起搏或感知功能障碍。

四、起搏心电图、梯形图、计时周期图中的英文缩写字母A(atrial)心房

AFB(atrial fusion beat)　　　　　　　　　　　　　　　　房性融合波

Af(atrial fibrillation)　　　　　　　　　　　　　　　　心房颤动波

AF(atrial flutter fullater)　　　　　　　　　　　　　　心房扑动波

AMS(automaticmodeswitch)　　　　　　　　　　　　　　 自动模式转换

APS(atrial premature beat)　　　　　　　　　　　　　 房性期前收缩

AP(atrial pacing)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心房起搏

AR(atrialsense during refractory period)　　　　 心房不应期内感知

AS(atrialsensing)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心房感知

ATP(antitachycardia pacing)　　　　　　　　　　　　抗心动过速起搏

图61－27　带有脉冲标记的动态心电图

第三条图形为脉冲标记。第1、2、3波群中有脉冲标记，第4、5波群为窦性心律，因此在相应的第3条中无脉冲标记，说明起搏脉冲发放受到抑止

AV/AR(atrial paced to ventricuear event)　　　　　　　　　心房起搏到心室事件的时间

AVC(aberrant ventricuear conduction)　　　　　　　　　　　　　　　　室内差异性传导

BOL(biginnning of life)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 使用期开始

EOL(end of life) 使用期终止

EMI(electromagnetic interferience)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电磁干扰

ER(errormarker)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 表明有一个不能解释的标记信号

JE(junctional escape beat)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交界性逸搏

LRI(lower rate interval)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下限频率间期

MTR(maxmal tracking rate)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 最大跟踪频率

MS(modeswicth episode)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　模式转换事件

P，(ectopicPwaves)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 异位P波

P(pacing)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 起搏

PMT(pacemakermediated tachycardia)　　　　　　　　　　　　　　　起搏介导性心动过速

PPM(pulse perminute)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　每分钟起搏次数

PV/PR(atrialsensed)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　感知P波到心室事件的时间

RPW(retrogradePwaves)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　逆行P波

S(sense)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　感知

S(spike)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　钉样标记

SR(sense during refractory)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 在不应期内感知

TP(triggered pacing) AAT或VVT起搏(触发起搏)

URI(upper rate interval)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上限频率间期

V(ventricle)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心室

VE(ventricular escape beat)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　室性逸搏

VFB(ventricular fusion beat)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 室性融合波

VPS(ventricular premanturesystolic)　　　　　　　　　　　　　　　　　　室性期前收缩

VP(ventricular pacing)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心室起搏

VS(ventricularsensing)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心室感知

VSP(ventricularsafity pacing)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心室安全起搏

VR(ventricularsense during refractoy)　　　　　　　　　　　　　　　心室不应期内感知

五、分析起搏心电图时的注意事项

(一)注意有无误差　如走纸速度、电极位置、有无干扰等，排出由上述因素带来的心电图误差。

(二)分析动态起搏心电图注意事项　在动态起搏心电图检查中，有时可见起搏心律快慢不一，有的起搏周期长，有的起搏周期短。此时应注意排除动态心电图记录盒本身的问题，如电池电量不足、记录盒质量问题等。

(三)分析心室起搏心电图注意事项

1．观察脉冲频率与所程控的起搏频率是否一致，同时注意脉冲出现的位置及时间。

2．脉冲与QRS之间的关系　假如脉冲后无起搏QRS波，提示导线移位、阈值升高、导线故障等;起搏－室内阻滞(S－QRS阻滞)虽较少见，但亦有可能出现，可经程控仪提高输出电压或经X线检查进行鉴别。

3．脉冲若在QRS波之后或不应发放脉冲的时间提前发放，提示感知不足，可调整感知度解决感知不足。

4．自身心律快于基础频率时，起搏器感知后应自动停止脉冲发放(按需型VVI)。

5．自身心律与起搏脉冲同时或几乎同时出现产生心室融合波，或出现假融合为正常现象。

6．无自身心律，较长时间又无起搏信号出现，应考虑有无过感知现象，过感知原因较多，应设法排除。

7．在起搏之后400～600ms之内(QRS后)出现P波或联律间期较近的R波，应注意是否为逆行传导伴折返心律。

(四)分析AAI起搏心电图的注意事项　心房起搏并发症较心室起搏多，有低感知、过感知、起搏功能障碍、房室传导延迟等。低感知的主要原因是由于P波幅度较低或有房性期前收缩。为了能够稳定地感知P波，起搏器感知灵敏性设置较高，通常设在0．5～1．0mV，但过高的感知灵敏度易产生过感知，特别是使用单极导线时更为常见。此外，据文献报道心房起搏远期故障率也较高，如起搏故障、感知故障及房室传导功能障碍等。所以对于心房起搏患者要定期进行临床随防，发现并发症及时纠正。在临床随防时应注意如下情况:

1．脉冲与自身P波之间的关系　假如脉冲与P波无关或不能保持1∶1传导，提示起搏功能障碍。起搏故障原因较多，应结合临床具体情况进行分析，如导线脱位或起搏阈值升高等。

2．自身P波出现后仍有脉冲信号发放产生竞争心律　提示心房电路感知功能障碍，应进一步检查其原因，但应注意和心房融合波相鉴别。

3．过感知　过感知原因较多，临床表现较复杂，心房感知度较高时易出现过感知现象。由于检查手段和方法不同，报道的AAI起搏的过感知发生率差异较大。过感知常见于下列原因，如肌电位、外界电磁信号、自身R或T波，分析心电图时应注意。在逸搏间期内有无自身P波，如无P波，又无脉冲出现应考虑是否为过感知。起搏周期如有延长，应注意对R或T波感知而影响起搏周期。在心房起搏中过感知是一种最常见的并发症，过感知可能对依赖起搏器的患者有一定危险，较长时间的过感知将会导致长时间的起搏输出功能抑制，导致心脏停搏引起头晕或晕厥发作。在随诊时应对AAI起搏者询问有无心脏停搏感、头晕、黑朦及晕厥发作。有的患者活动患侧上肢时，如穿衣、刷牙、洗衣服、洗脚等动作易出现肌电干扰。随防时应进行心电图检查，让患者活动患侧肢体，如上肢向胸侧反复运动，此时注意心电图上有无肌电干扰。

4．AAIR起搏伴有过感知时，频率应答起搏频率达不到随运动增加心率的目的。临床上可能出现一种矛盾现象，即在剧烈运动时不是增加心率，反而减慢心率。此外，在部分AAIR起搏者中，起搏频率加快时心房脉冲落于T波或S－T段处，患者出现类似起搏器综合征的临床表现。如有这些症状时，可将AAIR起搏程控为AAI起搏方式，再观察这些症状是否消失。

5．起搏故障　心房导线移位率高于心室导线，心房导线移位率为4．6%，而心室导线移位率仅为1．0%。导线移位后必然造成起搏功能障碍或伴有感知功能障碍。此外，应该注意的是心房导线晚期移位率也较高，我们在随访中观察到2例患者心房导线于1年后出现移位。

6．房室结传导功能障碍　房室传导功能障碍发生率各家报道不一，房室传导功能障碍的临床表现也不尽相同，主要取决于传导障碍程度;轻者只有P－R间期延长，重者可能出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，出现后患者可有晕厥发作。

(五)分析DDD及DDDR起搏心电图的注意事项　DDDR起搏器是一种最为复杂的起搏器，其计时周期较多，工作特性复杂;它可随运动、心律、心率及P－R间期变化，自动进行工作方式转换。此外，自身心律与起搏器交互影响，使心电图变得复杂及多变，分析DDDR起搏心电图时应注意:

1．DDD起搏器有5种工作方式，伴随着心率、P－R间期的变化在体内自动转换，而DDDR起搏器则有6种工作方式在体内可转换。二者有相同之处，亦有不同之处。二者相同之处有，均可出现AAI、VDD、OOO、DDI工作模式，不同之处是DDD起搏器只有在自身心率低于基础频率，P－R间期长于A－V间期时出现DDD工作方式，这种工作方式的频率固定在基础频率不变。而DDDR起搏器，DDD方式起搏的频率可随运动而变化，它的变化频率波动在基础频率和上限频率之间，可达到上限频率。

2．分析DDD心电图时，应了解术前心律失常的诊断、起搏方式、计时周期、起搏器所设置功能，必要时可进行动态心电图检查。

3．因心房感知灵度设置较高，DDD起搏器的心房电路易产生过感知，过感知可能会引起介导性心动过速或模式转换，如心室电路有过感知可出起搏周期延长。在分析这些心电图时应特别注意有无过感知及低感知现象。

4．有无安全起搏，若设有心室安全起搏，会出现“非生理性A－V间期”，即A－V缩短，这是正常功能。

5．在双腔起搏中，起搏器介导性心动过速是一种常见并发症;如发现起搏器介导性心动过速，应对这种过速心律失常进行诊断分类，其原因不同，解决的方法亦不相同。

6．有无交叉感知，交叉感知虽较少见，可能造成起搏器输出功能抑制。

7．在模式转换(AMS)起搏器中，AMS转换受心房感知度、PVARP设置的影响。在模式转换时应注意有无过感知引起的AMS，或因低感知未能启动AMS。

(六)分析VDD起搏器时的注意事项

1．应了解患者自身窦律情况，注意有无对P波低感知。窦律慢于起搏基础频率或低感知出现时，起搏器可出现VVI起搏，VVI起搏患者会有心悸不适、头晕、头疼、心前区不适感。

2．少数VDD起搏者可能会有不适的临床症状，此时应注意有无VVI起搏，并要观察这些临床症状是否和VVI起搏有关，因VVI起搏频率多时可出现血流动力学变化。发现这种情况时，可将基础频率下调，以保证有较多的VDD工作方式。

3．应注意有无过感知现象，过感知可能导致起搏器介导性心动过速，患者有心悸感。

4．注意有无房性心律失常出现，房性心律失常可使心室起搏频率加快，如有房性心律失常应及时纠正。

(七)分析AAIR起搏心电图注意事项　AAIR起搏心电图与AAI起搏心电图有相同之处，亦有不同之处。AAIR起搏也呈S(脉冲)－P－QRS－T波群。不同的是具有频率的动态变化，有下限频率和上限频率。但应注意的是，心房率变化对P－R(A－R)间期有影响，如患者有房室传导功能不良或有潜在的传导功能障碍，心率较慢时P－R(A－R)期间基本正常，由于AAIR起搏频率可随运动而增加，在起搏频率较快时，潜在的房室传导功能障碍表现出来，心电图上会出现A－R延长或2∶1阻滞。

六、磁铁试验

应用磁铁测试频率是对起搏器功能测试的一种方法，可提供有关起搏器功能的一些信息反应，可能有助于解释起搏心电图;同时帮助识别起搏模式，用来识别特定的脉冲发生器。方法是:在记录心电图的同时，用一块永久性磁铁放在植入埋藏起搏器的相应皮肤的表面，由于磁铁的作用使起搏器感知电路开关关闭，起搏器就转为固定频率起搏，在心电图上可观察到起搏模式和起搏频率的变化，此时的频率称为磁铁测试频率。磁铁测试频率通常设计的比起搏频率高10%～15%，一般为80～100次/min，以便与起搏频率相区别。起搏器的磁铁频率在出厂时已设计好，不能更改。磁铁试验的作用:①显示起搏功能;②测试电池状态;③观察刚植入的导线有无脱位;④识别双腔起搏器;⑤终止起搏器介导性心动过速:在由逆行P波引起的起搏器介导性心动过速者中，放置磁铁后起搏器转为非同步方式起搏，心房电路丧失感知功能，介入性心动过速即可终止。AAI起搏器进行磁铁试验时，AAI起搏器的起搏模式变为AOO;VVI起搏器应用磁铁时，VVI起搏器的起搏模式变为VOO;DDD起搏器进行磁铁试验时，DD起搏器的起搏模式变为DOO。

双腔起搏器应用磁铁时不总是引起心房和心室非同步起搏(DOO模式)，至少有一种老式的双腔脉冲发生器没有磁铁模式，而在另一些起搏器，磁铁模式可能被程控为“关闭”状态。也有些双腔起搏器应用磁铁时导致心房非同步起搏，保留心室感知;另一种起搏器应用磁铁时导致VOO起搏。

应用磁铁时应该确定起搏频率。磁铁频率是快于还是慢于程控的起搏器频率，或是与之相同?如果起搏器是单腔起搏器，它是否引起了心房或心室除极?确定哪个心腔被起搏之后即可评价起搏信号和其后的除极，确定是否真正夺获。

不同厂家的起搏器对磁铁的反应不同，必须了解每个起搏器对磁铁反应的个体特点，以便确定在应用磁铁及去除磁铁后其表现是否正常。在去除磁铁后，有些起搏器仍持续一定次数的非同步起搏，而且可能不止一种频率起搏。特殊起搏器的磁铁反应可能依据程控参数，即起搏器模式而变化。对于以DOO模式工作的双腔起搏器应该在磁铁应用期间测量AVI。