耳源性颅内并发症

耳源性颅内并发症是指由化脓性中耳炎引起的各种颅内感染。常见的有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿及耳源性脑积水等，重者可危及生命。其传播途径主要是由化脓性中耳炎引起骨质破坏缺损，感染向颅内蔓延，少数也可由血行感染，或经正常的解剖途径，如前庭窗、蜗窗或未闭合的骨缝如岩鳞缝向颅内蔓延。

【诊断要点】

1.病史　先有急性化脓性中耳炎或慢性化脓性中耳炎急性发作史。检查耳部除中耳炎表现外，可局部有引流不畅的表现，如乳突区红肿、压痛，外耳道狭窄及外耳道后上壁塌陷等。乳突X线摄片或颞骨CT扫描可见鼓窦乳突区有骨质破坏。

2.继有颅内并发症表现

（1）硬脑膜外脓肿：大多无典型症状，偶有轻度头痛。脓肿较大者可有剧烈头痛、发热、偶有脑膜刺激征及颅内压增高的症状。

（2）硬脑膜下脓肿：此症少见，但病情严重，易扩散为弥散性脑膜炎导致死亡。表现为发病急骤、高热及头痛，24h后可出现谵妄、偏瘫，48h后可昏迷死亡。CT扫描可见占位脓肿。

（3）乙状窦血栓性静脉炎：常有弛张型高热，颇似疟疾，少数为稽留热型，部分患者仅有中低热或不发热。病程较长者可出现精神萎靡、消瘦及贫血等。血栓形成者可出现颅内压增高症、颈静脉孔综合征及霍纳（Horner）综合征，胸锁乳突肌前缘深面出现压痛或触及条索状物，视乳状水肿，脑脊液压力增高，多形核细胞增加，血培养可阳性。CT扫描、磁共振成像检查及数字减影血管造影检查可显示血栓及蔓延情况。

（4）耳源性脑膜炎：主要症状为高热、头痛及呕吐，脑膜刺激征阳性。3～5d可出现角弓反张、谵妄及昏迷。脑脊液压力增高、混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主。

（5）耳源性脑脓肿：中毒症状，如发热、食欲缺乏、面色苍白。颅内压增高症。定位症状，如颞叶脓肿可出现失语症、运动性偏瘫及偏盲等；小脑脓肿可出现同侧共济失调、同侧肌张力减退或消失、中枢性眩晕及眼震等。CT扫描或磁共振成像检查可明确脓肿部位及大小。

（6）耳源性脑积水：青少年多发。多伴有乙状窦血栓性静脉炎。急性阶段颅内压增高症状明显，视盘水肿为较恒定的体征，视力可进行性减弱甚至完全失明。可有外展神经麻痹。脑脊液压力多在300mmH2O（2.94kPa）以上。无占位体征。

【抢救与治疗】

1.现场抢救措施

（1）降颅压：有颅内压增高者，可用20%甘露醇250毫升快速静脉滴注。

（2）控制感染：静脉用易透过血－脑屏障的广谱抗生素，如氯霉素、青霉素或先锋霉素加磺胺嘧啶钠等。必要时可加用肾上腺糖皮质激素。

2.院内救治常规

（1）手术治疗①中耳乳突手术：根据病情应尽早进行乳突探查术或根治术，以清除中耳乳突病灶，通畅引流。②颅内并发症的手术治疗：针对不同的并发症实施不同的手术治疗，如乙状窦血栓性静脉炎的乙状窦探查术，脑脓肿的脓肿穿刺、切开引流或经颅脓肿摘除术，脑积水的侧脑室引流术。

（2）抗感染治疗：静脉滴注广谱抗生素，同时行脓液细菌培养及药敏试验，以选择敏感抗生素。

（3）降低颅内压：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6h1次，或20%甘露醇及50%葡萄糖交替静脉滴注，酌情加用地塞米松。

（4）支持疗法及纠正水、电解质平衡失调：可少量多次输新鲜血、清蛋白及氨基酸。由于频繁呕吐及脱水治疗，常出现水、电解质平衡失调及酸碱平衡失调，要根据检测结果及时调整，尤其要注意补钾。

【预防要点】　积极防治急、慢性化脓性中耳炎。加强锻炼，提高身体素质。

（孙　彦）