椎管内阻滞并发症

（一）脊髓伤

椎间隙诸韧带不用力多不能穿透，韧带强健或钙化要增加穿刺力度，有时以为是钙化韧带，实已位于椎板间孔边缘，用力时一下滑进椎板间孔，失手过深，病人突感全身或局部触电样发麻、剧痛、一过性神志不清，多已刺伤脊髓，立即退针至硬膜外，如有脑脊液流出，即插入针芯，用含少量肾上腺素的生理盐水做硬膜外充填，防脑脊液流失过多。如有截瘫，即给予脱水和激素等全身治疗。有的未判明有无脊髓伤，还置入导管给药，造成横断性截瘫。预防方法是用左手背抵住穿刺部位皮肤，手指扶住针体，与右手协调进针，一旦失手滑入，有左手的拮抗，使之不致过深。

（二）全脊髓麻醉

单次硬膜外穿刺成功后，未给试验剂量测试平面，就全量注药；或注药过程为取得冲击剥离粘连的效果，未及时询问病人的感觉阻滞的平面；有的穿刺针或导管误入蛛网膜下隙既未及时发现，注药又不先用试验剂量和询问病人的感觉，而出现呼吸停止、血压下降、意识丧失、感觉和运动功能丧失，即全脊髓麻醉。应立即气管内插管行人工通气、心脏按压、升压维持循环等急救措施。

（三）阻滞范围过大

与全脊麻不同，仍为阶段性，且发生缓慢。表现为胸闷气短、烦躁血压下降以至呼吸停止。常因腹内压增高，硬膜外腔静脉丛充血、硬膜外腔有效容积减少，即使局麻用常规量，也可使阻滞面过大；导管置入也可出现延迟发生的广泛阻滞，宜分次给药，严密观察，减少局麻药用量。

（四）刺破硬脊膜

常因穿刺技术不熟练，已穿刺多次致硬膜外间隙粘连，韧带钙化用力时失手穿入过深。从CT扫描可观察有多少穿刺余地，尤其椎间盘突出、椎管狭窄或占位性病变，如无穿刺余地可找邻近椎间隙，穿过黄韧带还是有手感的或擦间孔边缘而过，拔出针芯接上针管略推药用双手进针法，再进0．2～0．3cm，在黄韧带内是推不进药的，一过韧带即能无阻力推入。如感药入健侧，即留好深浅标志拔针略向患侧再进。刺破硬膜的愈合时间约需2周。

周朝明（1995）用硬膜外充填法治疗刺破硬脊膜5例。即在原穿刺点的上或下一棘间隙重新穿刺，置入硬膜外导管，注入生理盐水30～40ml，每日3～4次，每日补液2 500～3 000ml。充填2d如无头痛等并发症即可停用，留察12～24h，站立无头痛等即可回家，继续随访。充填2d内应绝对卧床，离床无头痛再拔导管。如脑脊液流失多、离床早，可发生脑干挤压在枕骨大孔的脑疝危象。

（五）心搏骤停

属麻醉意外，病人出现意识丧失，偶有一短暂抽搐，喘息样呼吸随即停止，继之心跳停止，发生率在1／1 500～1／4 000。必须立即行人工呼吸、胸外心脏按压80～100／min。气管插管、心内注射三联针等。

（六）呼吸抑制

阻滞平面过高麻痹呼吸肌，需立即给氧，准备抢救药械。

（七）惊厥

短时间用药过量而发生的中毒性惊厥，先兆为眼球震颤、面肌抽搐，立即停止注药，注射地西泮、巴比妥类药，术前服地西泮类药。惊厥是兴奋表现，可抑制呼吸，如还用呼吸兴奋药，可加重惊厥和缺氧而危及生命。

（八）穿刺针或导管误入或伤及血管

硬膜外腔有丰富血管丛，注药可出现上述惊厥或抽搐症状。穿刺后回吸有血，可退针或退管少许，回吸无血再试注药，也可更换间隙穿刺。

（九）硬膜外血肿

穿刺或置管时回吸有血，应尽量原位全部抽出或注入含少量肾上腺素的生理盐水，或止血药。对于原已有凝血机制障碍或全身肝素化病人应禁用本法。如治疗后出现背痛或其他神经症状，阻滞后10h感觉仍不恢复，就需想到血肿压迫脊髓，需立即CT扫描，尽快确诊，12～24h行椎板减压，清除血肿，否则会造成永久性截瘫。

（十）化学性急性神经根炎和蛛网膜炎

见于某些药物的化学性刺激。表现蛛网膜炎者为阻滞部位棘突压痛渐重、低热，持续数月至数年的进行性脊髓损害终至不可逆转。

黄远华（1995）报道用醋酸泼尼松龙25mg加0．5%普鲁卡因20ml，痛点一次注入。腰部软组织伤126例，出现局部急性异物反应35例、股骨头坏死19例、激素降低局部防御功能造成局部经久不愈的感染8例。椎间盘突出症用上述同样药物经骶管一次注入63例，出现神经根急性异物反应28例，有些痛剧至不能忍受，立即手术清除药物、摘除突出物，解除神经根压迫后症状才能消除。认为醋酸泼尼松龙为混悬剂，难溶于水，注射后被多核和单核细胞吞噬和清除需2周以上，微晶体注入皮下可存留3年，微晶体进入椎管形成异物刺激，使神经根进一步受压。

（十一）导管折断

置管困难在拔导管时，被穿刺针口割断；导管质地不良变脆、椎板或棘间韧带夹住导管，拔管时折断；导管在硬膜外腔过长，易扭曲、拔管困难而折断。如残留导管较短、无症状可暂不取出，若出现神经症状，应手术取出。

（十二）硬膜外腔脓肿

常见致病菌为金黄色葡萄球菌，可因全身感染引起的内源性感染，可为穿刺包、穿刺操作和药品的外源性污染。表现为穿刺部位疼痛渐重、发热、白细胞增高。有的治疗时室温低，上述症状误认为是着凉，延误治疗终于不能挽救。操作结束第1天体温超过38．3℃，是感染的特征，白细胞增加，即需大剂量抗生素滴入。

（十三）蛛网膜下隙阻滞

除上述刺破硬膜引起脑脊液流失、颅内压降低的头痛及其处理外，还可引起大小便失禁，因支配膀胱和肛门括约肌神经麻痹而引起，故下腰段尽量不做损毁性阻滞，部分病人数日或数周逐渐恢复，需事先向病人及家属讲明，使之有足够精神准备。

（十四）注意事项

1．血压下降 交感神经节前纤维阻滞，外周小动脉扩张，阻力降低，回心血量下降，血压下降。交感神经阻滞后，迷走神经相对亢进、引起心率减慢，可静脉补液，静注多巴胺3～5mg，心率缓慢可静注阿托品0．5mg。

2．呼吸抑制 阻滞平面过高致呼吸肌麻痹，出现呼吸抑制，应吸氧准备抢救，没有抢救经验和设备，不得进行此法。

3．恶心呕吐 血压下降，脑供血不足而兴奋呕吐中枢；呼吸抑制引起缺氧；交感神经阻滞后迷走神经兴奋性相对提高，均可引起恶心呕吐，可对症处理。

4．硬膜外腔阻滞失败 多由上述原因，切忌一味追加药量想改善阻滞效果致局麻药中毒，而放弃此法。

5．椎管用药越简单越好 星状神经节胸、腰交感神经节阻滞不需加激素；除癌痛、术后痛等纯止痛目的外，麻醉性镇痛药与非甾体抗炎药（NSAIDs）一般无须加入阻滞剂，NSAIDs可口服；山莨菪碱（654-2）等血管扩张药加快心率，对老年或心脏病人不利；神经破坏药仅用于癌痛和某些顽固痛，切勿用于一般痛，某些药不能肯定可用、效果可疑或可用可不用者不用。与静脉用药一样须十分慎重，不是什么药想注入就能注入。

（田贵祥　孟庆云　王　申）