慢性阻塞性肺疾病急性发作怎么办

慢性阻塞性肺疾病可分为稳定期和急性加重期，急性加重期是指稳定期患者在较短时间内咳嗽、咳痰与呼吸困难等症状明显加重恶化，可出现一系列并发症，如呼吸衰竭，心功能不全等。

哪些因素可诱发慢性阻塞性肺疾病急性发作呢?最常见也是最重要的原因是病毒或细菌感染。少数患者可由其他因素，如气胸、肺栓塞与某些药物使用不当引起。

从临床观察来看，慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者的早期症状不太明显。如感冒的表现常常没有一般人那么典型和明显，可有流涕、发热，浑身酸痛、头痛等，症状比较轻微；尤其是肺功能较差者常无发热甚至无感冒表现，而直接出现急性加重的症状。急性发作期的最初表现因患者的肺功能不同而异，有的咳嗽加剧，痰量增加，痰液变稠，或痰色由清淡变为黄绿色；有的为气促加重伴胸闷、喘息，尤其是肺功能较差的患者；有部分老年患者的呼吸道症状反而不明显，仅表现为神情淡漠，食欲下降和下肢水肿加重等。

在急性发作的早期病情较轻的患者可以先在院外治疗：如可在门诊医师的指导下适当增加以往所用的支气管舒张药的用量及次数，如联合使用抗胆碱药物和β2受体激动药，直至病情缓解；呼吸困难仍不能缓解者可考虑加用糖皮质激素，痰量增加并呈脓性痰时，应给予抗生素，尽可能选用以往急性发作较敏感的抗生素，但不能随意选择，以避免产生细菌耐药性。在院外治疗时，需密切注意病情变化，一旦加重及时去医院治疗。

若出现以下情况应及时到医院就诊或住院治疗：①症状突然加剧，如在休息状态突然出现呼吸困难；②出现新的症状，如嘴唇发绀、下肢等处的水肿；③原有治疗方案无效；④出现严重的伴随疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等；⑤高龄患者。

住院期间慢性阻塞性肺疾病的治疗措施如下：

1．氧疗　由于急性发作期患者呼吸道气流受阻，会出现不同程度的缺氧，因此，及时纠正缺氧是抢救中的当务之急。氧疗最常用的方法是经鼻导管给氧，也可用面罩给氧。近年来，无创性机械通气也逐渐受到患者的青睐。

近来的研究发现，氧疗法对伴有慢性阻塞性肺疾病急性加重的低氧血患者非常有效。许多已发表的治疗准则都强调，将控制氧的饱和率保持在正常范围内极为重要。氧疗法/非侵入性正压通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中已证明是有益处的，它不仅可以降低患者对气管内插管的需要，缩短住院天数，同时还能降低住院患者死亡率。前不久，有研究还观察到，它能改善呼吸频率及血液pH值。因此，血液pH值低和高碳酸血症患者都是使用氧疗法/非侵入性正压通气的最佳人选。

2.抗生素　慢性阻塞性肺疾病急性发作期必须及时应用抗生素。尤其是患者出现呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰时。在未能确诊感染的病原菌时，一般根据患者发病期间所在地区较常见的病原菌，经验性地选择抗生素进行治疗。

抗菌药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的结果也是互有矛盾的。有研究发现，用抗菌药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重患者能降低复发率，但有一些研究发现，用与不用抗菌药的疗效之间并无差别。有的学者推荐，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者除呼吸困难外，还有痰量增多或有脓痰时，应使用抗菌药。此外，对选用抗菌药的种类学术上也有不同意见。与慢性阻塞性肺疾病急性加重相关的主要细菌为肺炎链球菌、流感杆菌等。这些细菌对于传统的一线抗菌药，如阿莫西林、四环素与增效磺胺甲基异唑等有耐药性，故许多学者都推荐合用二线药，如头孢菌素类、第二代大环内酯类或氟喹诺酮类。使用这些药物最佳时间的长短尚不完全明确，但一般可用3～14天。

3.支气管舒张药　这类药物包括β2肾上腺素能受体激动药和抗胆碱药，以及甲基黄嘌呤，如茶碱、氨茶碱。

β2肾上腺素能受体激动药和抗胆碱药已证明，该类药物能明显改善慢性阻塞性肺疾病急性加重时的气流。短效的吸入性β2肾上腺素能受体激动药和抗胆碱药曾被推荐优先用于AE慢性阻塞性肺疾病，若无疗效则加用抗胆碱药。但最近有资料支持先吸入抗胆碱药作为一线治疗，必要时，再加用β2肾上腺素能受体激动药。许多学者观察了在慢性阻塞性肺疾病急性加重中，使用两种和单纯使用1种支气管扩张药的疗效后发现，联合吸入沙丁胺醇和异丙托溴胺比两者单用对严重慢性阻塞性肺疾病疗效更佳；但也有些学者观察到其疗效相仿。

关于在吸入支气管舒张药时，使用手持雾化器或有刻度的吸入器，有些学者也做过比较，但结果是不一致的。不过，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，一般在开始发病时，使用β2肾上腺素能受体激动药更方便些。宜选用短效β2受体激动药，如沙丁胺醇、特布他林等。若合用抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，或称爱全乐，可明显提高疗效。病情严重者，可静脉使用氨茶碱。

4．甲基黄嘌呤类药物　氨茶碱有口服及静注两种剂型，而茶碱只有口服剂型。有人推荐，在治疗严重慢性阻塞性肺疾病急性加重时，在用β2肾上腺素能受体激动药和抗胆碱药后，如果病情需要即可加用氨茶碱，但也有人观察到了不同的结果。在慢性阻塞性肺疾病急性加重中，一般不推荐使用茶碱。甲基黄嘌呤类药物能引起多种不良反应。因此，氨茶碱只能在使用吸入支气管舒张药后作为二线治疗药。

5．雾化吸入治疗　其方法主要有两类：一类是射流雾化器吸入，其特点是雾粒大小适中，可与吸氧同时进行；另一类是超声或气动雾化器吸入，其特点是雾粒细，可深入较细小的支气管，使用范围较广。雾化吸入常用药物有：①支气管舒张药：如β2受体激动药和抗胆碱能制剂以及最新推出的可必特，吸入用溶液可将两种支气管舒张药合二为一，即异丙托溴铵＋沙丁胺醇，药效更高，起效更快，不良反应更小。特别适用于老年人及病情较重的慢性阻塞性肺疾病患者。②化痰药：如盐酸氨溴索等可稀释痰液。

6.皮质醇类药　全身性皮质醇类（CS）药在慢性阻塞性肺疾病急性加重时的使用越来越普遍，并被一些治疗准则所推荐。最近的一项大规模临床试验表明，皮质醇类药能减少治疗失败患者的数量且缩短住院日期。英国有一项研究显示，以每日1次30毫克泼尼松龙共口服两周，治疗56例住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，能增加呼吸量并缩短住院时间，至于用皮质醇类药的治疗时间，临床及文献是有争论的。另有一项研究显示，用皮质醇类药治疗8周并不优于2周。因而，对于全身性皮质醇类药用于中度到重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可推荐为短时间治疗。

7.清除黏液药物　这一类药物包括羧甲司坦、碘化钾、氨溴索醇、溴已新和多米奥醇，但疗效都尚未经过随机性临床试验的证明。有报告指出，物理疗法，如体位引流、胸部理疗、胸部叩击等，可能有益于痰量超过每天25毫升或有大叶性肺不张的患者。