基于生存年龄预测的健康危险因素评价方法

第二节　基于生存年龄预测的健康危险因素评价方法

健康危险因素评价(health risk factors appraisal)是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律的一种技术方法。它研究人们在生产环境、生活方式和医疗卫生服务中存在的各种危险因素对疾病发生和发展的影响程度，通过改变生产和生活环境，改变人们不良的行为生活方式，降低危险因素的作用，从而延长寿命的程度。健康危险因素评价的目的是促进人们改变不良的行为生活方式，降低危险因素，提高生活质量和改善人群健康水平。

健康危险因素评价是由Robbins和Lewis两位临床医师在总结临床经验的基础上提出来的。临床医师根据慢性病患者危险因素的严重程度来预测患者疾病恢复的可能性以及估计患者预后，这些临床医师将通常使用的医学回顾方法转变成对人群进行医学前瞻，即对健康人群根据存在危险因素的严重程度估计疾病发生及死亡的可能概率。这种设想在美国Framingham心脏病前瞻性研究中得到证实。20世纪70年代，Robbin和J．H．Hall出版了《怎样进行医学前瞻》(How to practice prospective medicine)一书，系统论述了根据危险因素的程度定量研究慢性非传染性疾病发病及死亡概率的原理和方法，为健康危险因素评价的发展奠定了理论基础。

一、资料收集

(一)收集年龄、性别和疾病分类的发病率或死亡率资料

通过死因报告和疾病监测获得有关资料，也可通过回顾性调查获得人群患病率和死亡率资料。

健康危险因素评价要阐述疾病的危险因素与发病率及死亡率之间的数量联系，选择哪一种疾病作为研究对象，对取得结论及合理解释非常重要。通常选择主要的疾病列为调查对象，选择一种疾病而不选择一类疾病，因为一种疾病的危险因素比较明确，可以进行评价;而一类疾病由多种疾病组成，不易于确定相应的危险因素进行评价，如选择冠心病，而不选心血管系统疾病;选择肺癌和肠癌而不选全部肿瘤。有的疾病目前还不能找到确定具有因果联系的危险因素，也不宜列入评价的疾病之列。一般是选择当地该年龄组最重要的具有确定危险因素的10～15种疾病列为评价对象。

(二)收集危险因素资料

一般采用问卷调查和自填方式收集行为生活方式、环境危险因素和医疗卫生服务中的危险因素，通过询问疾病史、体格检查和实验室检查结果可以提供重要的资料。

需要收集的危险因素，可以分成下列5类:

(1)行为生活方式，如吸烟、饮酒、体力活动和使用安全带等。

(2)环境因素，如经济收入、居住条件、家庭关系、生产环境、心理刺激和工作紧张程度等。

(3)生物遗传因素，如年龄、性别、种族、疾病遗传史和身高、体重等。

(4)医疗卫生服务，如定期体格检查、X线检查、直肠镜检查、乳房检查和阴道涂片检查等。

(5)疾病史除上述4类因素外，还应详细询问患病史、症状、体征及相应检查结果。如原因不明肛门出血、慢性支气管炎、糖尿病和高血压;婚姻状况和生育史:初婚年龄、妊娠年龄、生育胎数等;家庭疾病史:家庭中是否有人患冠心病、糖尿病、乳腺癌、直肠癌、自杀和高血压等。

根据病因学研究的最新结果，下列疾病与危险因素之间的联系已经比较明确，它们是:

(1)冠心病。与收缩压、舒张压、糖尿病史、体力活动、吸烟、体重、家族遗传史和血清胆固醇含量有阳性联系。

(2)车祸。酒后驾车是一个重要危险因素，另外还有平均驾车里程，服用药物(兴奋剂、镇静剂等)，安全带使用程度等。

(3)乳腺癌。家族史，如母亲和姐妹中有乳腺癌史，则患病危险因素增高。有无定期乳房自我检查及医学检查也是一个重要测定指标。患者年龄和哺乳史也是测定危险因素的重要参考指标。

(4)子宫颈癌。社会地位和经济状况低下，性生活开始年龄和结婚年龄早，是否定期做阴道涂片检查。

(5)肠癌。肠息肉、肠出血、肠壁溃疡和肠炎都是肠癌的危险因素。有无定期肛指检查、直肠镜检查和大便隐血试验是早期发现肠癌的重要手段。以往患有血吸虫病是诱发肠癌的一个危险因素。

(6)肺癌。吸烟是肺癌的重要危险因素，故应详细询问吸烟量、吸烟时间和开始吸烟年龄，被动吸烟也是肺癌的危险因素。

(7)肝硬化。饮酒是肝硬化的一个重要危险因素，应详细询问饮酒种类、饮酒量和饮酒时间。肝炎史和血吸虫病史亦是预测肝硬化危险因素的参考指标。

(8)糖尿病。年龄、体重、高血压和家族史等。

(9)脑血管病。主要危险因素有高血压、高胆固醇血症、糖尿病及吸烟等，高盐摄入量是诱发高血压的危险因素。年龄、紧张与缺乏体力活动也是诱发脑血管疾病的危险因素。

(10)肺结核。是否定期作X线检查，有无阳性接触史。经济社会地位低下是诱发肺结核的危险因素。

(11)自杀。抑郁、应激突发事件的能力与家族史是自杀的重要危险因素。

(12)肺气肿。吸烟、慢性支气管炎等。

表3-1　某地某41岁男性健康危险因素评价表

(续表)

二、资料分析

(一)将危险因素转换成危险分数

这是评价危险因素的关键步骤，只有将危险因素转换成危险分数才能对危险因素进行定量分析。危险因素相当于平均水平时，危险分数定为1．0，平均危险分数为1．0时，即个体发生某种疾病死亡的概率相当于当地死亡率的平均水平。危险分数＞1．0时，则个体发生疾病死亡的概率大于当地的平均死亡率水平。危险分数越高，死亡概率越大;反之，如危险分数＜1．0，则个体发生疾病死亡的概率小于当地死亡率的平均水平。危险因素与病死率之间的数量依存关系是通过危险分数转换这个中间环节来实现的。

危险分数转换一般可采用两种方法:

(1)通过多元回归分析将危险因素与死亡率之间的函数关系，用数学公式表达危险因素严重程度与疾病死亡率之间的定量联系，这是依靠大量病因学和流行病学研究成果积累而成的。

(2)采用经验评估方法，邀请一部分不同专业的专家，参照目前病因学与流行病学研究的已有成就，对危险因素与病死率之间联系的密切程度，提出不同疾病存在危险因素的平均水平和不同分数值，供危险因素评价之用。

目前在进行计算时可采用Geller－Gesner危险分数表。表3-2列出了Geller－Gesner表中40～44岁男性危险分数转换值，供参考应用。

如果个人危险因素值在表上介于相邻两组之间，可以选用两个指标间相邻值或用内插法计算平均值。如表3-1中的41岁男性胆固醇测量值为4．95mmol/L(192mg/dl)，从表3-2中查不到该危险因素测量值及其危险分数，但根据与5．7mmol/L(220mg/dl)和4．6mmol/L(180mg/dl)相对应的危险分数1．0和0．5，用内插法可计算得到4．95mmol/L(192mg/dl)的危险分数为0．6。

表3-2　危险分数转换表(部分年龄组，男性40～44岁)

(续表)

(续表)

(续表)

(续表)

(二)计算组合危险分数

结果列举于表3-1(第1项)。许多流行病学调查结果证明，一种危险因素有可能对多种疾病产生作用;多种危险因素也可能对同一种疾病产生联合作用，这种联合作用对疾病的影响程度更趋强烈。文献报道石棉接触及吸烟对肺癌死亡率有联合作用，不吸烟与不接触石棉者的肺癌死亡率比值为1．0;不吸烟但有石棉接触史者肺癌死亡率比值为5．17;无石棉接触史有吸烟史肺癌死亡率比值为10．85;同时有吸烟史和石棉接触史者肺癌死亡率比值为53．24。文献还报道高血压与吸烟对冠心病发病具有相似的联合作用。将不吸烟无高血压史者冠心病发生的相对危险度定为1．0;有吸烟史无高血压者冠心病发病的相对危险度为3．3;无吸烟史有高血压者冠心病发病的相对危险度为5．9;两种危险因素并存者冠心病发病相对危险度为18．4。上述研究结果表明存在一种危险因素时，直接将危险因素转换成危险分数，数种危险因素并存的情况下要计算组合危险分数。

计算组合危险分数时需注意两种情况:

(1)与疾病相关的危险因素只有一项，如肺癌的危险因素只有吸烟一个危险因素可以测量时，组合危险分数就是将吸烟的危险分数列为危险分数;肝硬化的危险因素只有饮酒，这时就不考虑危险因素的联合作用。

(2)与死亡原因有关的危险因素出现多项时，组合危险分数的计算步骤是:①将危险因素＞1．0的值分别减去1．0后的余值作为相加项;②≤1．0的各危险分数值作为相乘项;③相乘项之积和相加项之和相加，即得到该疾病的组合危险分数。例如:从表3-1第(3)栏和第(5)栏可以看出，冠心病的危险因素有7项，其中危险分数＞1．0的有体力活动和体重超重30%两项，危险分数分别为2．5和1．3，其余5项的危险分数都≤1．0。计算组合危险分数的具体步骤列举如下:

相加项:2．5－1．0+1．3－1．0=1．8

相乘项:0．4×0．6×1．0×0．9×0．5=0．108

组合危险分数:1．8+0．108=1．91

(三)存在死亡危险

存在死亡危险是指在危险因素单独或联合作用下，某种疾病可能发生死亡的危险程度。等于疾病别平均死亡率乘以该疾病危险分数，即表3-1中的第(7)栏=第(2)栏×第(6)栏。例如:40～44岁组男性冠心病的平均死亡概率为1877/10万，现某41岁男性的冠心病组合危险分数为1．91，则此人今后10年因冠心病存在的死亡危险为1877×1．91，即等于3585/10万，比当地该人群平均死亡水平高1．91倍。

(四)计算评价年龄

评价年龄(appraisal age)是依据年龄和死亡率之间的函数关系，从死亡率水平推算得出的年龄值称为评价年龄。计算方法是将各种死亡原因的存在危险因素相加，得出总的死亡危险值。用合计存在死亡危险值查评价年龄表(见表3-3)，可得出评价年龄值。

健康评价年龄表左边一列是男性总的存在死亡危险值，右边一列是女性总的存在死亡危险值，中间部分最上面一行数值是个体实际年龄的最末一位数字，余下的主体部分是相应的评价年龄值。

以表3-1资料为例，该41岁男性总的存在死亡危险=3585．07+541．5+660．0+22．2+42．18+40．4+16．7+111．0+111．0+39．2+11．2+1987=7167．45。查表3-3，该数值介于6830和7570之间;该男性实际年龄为41岁，最末一位数字是1，据此在中间部分相应的列中查出6830的评价年龄为43岁，7570的评价年龄为44岁，两者平均为43．5岁，即为此人的评价年龄。

表3-3　健康评价年龄表

(续表)

(五)计算增长年龄

增长年龄(achievable age)指通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。是根据存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后按相同步骤计算的新的评价年龄。表3-1中的第(8)～(11)栏都是用来计算增长年龄，计算方法与计算评价年龄的计算方法相似。首先将医生根据评价对象存在危险因素的性质和程度所建议的可能改变的危险因素列于第(8)栏;然后根据降低或改变了的危险因素的指标值查表和计算所得的新危险分数、新组合危险分数、新存在死亡危险值分别填入第(9)～(11)栏;表3-1右底部列出了该41岁男性新的总死亡危险值为3430．35，查表3-3得到增长年龄约为36岁。危险因素中属于行为危险因素如吸烟、饮酒、体力活动和体格检查等都属于可降低的危险因素，生化测定指标值及疾病史、家族史等属不可改变的因素。

(六)计算危险因素降低程度

危险因素降低程度表示被测试者接受医生建议后降低危险因素的程度，用存在死亡危险降低的百分比(改变后死亡危险可能降低的绝对量/改变前总的存在死亡危险值)表示。表3-1中的第(12)栏是降低存在死亡危险的绝对量，由第(7)栏减去第(11)栏得出;第(13)栏为降低死亡危险程度的比例。例如，改变危险因素后，冠心病死亡危险降低的绝对量=3585．07－206．47=3378．6，其占改变危险因素前总的存在死亡危险值的比例是3378．6/7167．45×100%=47%，依此类推。

三、个体评价

健康危险因素的个体评价，主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的差别，以便了解危险因素对寿命可能影响的程度及降低危险因素之后寿命可能增长的程度。评价年龄高于实际年龄，说明被评价者存在的危险因素高于平均水平，即死亡概率可能高于当地同年龄性别组的平均水平。反之，危险因素低于平均水平，死亡率即可能低于当地同年龄性别组的平均水平。增长年龄与评价年龄之差数，说明被评价者接受医生建议后采取降低危险因素的措施，可能延长寿命的年数。根据实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间不同的量值，评价结果可以区分为以下四种类型:

1．健康型

被评价者的评价年龄小于实际年龄属于健康型。如实际年龄为47岁的被评价者，其评价年龄为43岁，说明个体危险因素低于平均水平，预期健康状况良好，亦即47岁的个体可能经历43岁年龄者的死亡历程。当然进—步降低危险因素并不是没有可能，但进展有限。

2．自创性危险因素型

被评价者评价年龄大于实际年龄，并且评价年龄与增长年龄之差值大，这种类型个体的评价年龄大于实际年龄，说明危险因素平均水平较高。评价年龄与增长年龄相差较大，说明这些危险因素属自创性，通过降低危险因素的措施，有可能明显延长预期寿命。

3．难以改变的危险因素型

被评价者的评价年龄大于实际年龄，但是评价年龄与增长年龄之差较小。例如，个体实际年龄41岁，评价年龄47岁，增长年龄46岁，评价年龄与增长年龄之差为1岁。这种类型说明个体的危险因素主要来自生物遗传因素与既往及目前疾病史。通常不易改变这些因素，因此，降低这类危险因素的可能性较小，延长预期寿命的余地不大。

4．一般危险型

评价年龄接近实际年龄，预期死亡过程相当于当地平均水平。因此，危险因素接近于轻微危害程度，降低危险因素的可能性有限，增长年龄和评价年龄接近。