肝癌诊断的难与易

1.3　肝癌诊断的难与易

汤钊猷：自然辩证法杂志，1975，（2）：128～133

原发性肝癌（以下简称肝癌）是一种常见癌症，对人民健康和生产带来一定影响。肝癌发展快，早期确诊就显得特别重要。可是肝癌早期症状很不明显，肿块又难以摸到。有些人认为肝癌“不可知”。但历史的事实却证明，肝癌诊断是可以由“难”向“易”转化的。正由于它“难”，成了众矢之的，大家一起来攻它，这就为转化为“易”创造了条件。30年来肝癌诊断已经历了3个飞跃：从死后诊断到生前诊断，从定性诊断到定位诊断，现在又从有症状诊断向无症状诊断过渡。近年来由于甲胎蛋白检测的应用，验一滴血有可能把70%左右的肝癌病人诊断出来，这对其他癌症来说，目前还是较难做到的。

既要靠新技术，又要靠正确思维

肝癌诊断由难到易不仅要有先进的技术，更要有正确的指导思想。有一位病人右肩痛，被当作关节炎治疗，无效，偶尔做胸部透视发现右膈抬高，这才怀疑肝癌，经甲胎蛋白检测得到了证实。原来肝癌刺激横膈也可以出现右肩痛，如果把肝癌只看成是局部的疾病，肝癌查肝，肩痛查肩，就不可能由“肩”及“肝”，也就是由表及里的思索；尽管有甲胎蛋白这种比较有效的方法，也是不会去用它的。还有一位病人经常发热，检查下来却又没发现什么。但病人的手掌发红，是所谓“肝掌”。从肝掌联系到可能有肝硬化，而肝硬化病人生肝癌的可能性较大，而且肝癌病人出现原因不明发热的也不少，经过这样由此及彼的分析，再查甲胎蛋白果然阳性。因此，肝癌诊断首先要对各种并不直接反映本质的现象加以分析，进一步找出更能反映本质的现象来。5年来我们不止一次地透过一些诸如肩痛、发热、腹泻、肢肿等似乎无关的症状逐步诊断出肝癌。

过去认为“肝大、纳差（胃口不好）、消瘦、乏力”这些症状是肝癌的主要症状，但这些症状其他病人也可能有，单靠它很难及时、准确地诊断出肝癌病人。毛泽东说：“科学研究的区分，就是根据科学对象具有的特殊的矛盾性。”为此，要正确诊断肝癌，只有紧紧抓住肝癌的特殊性。肝癌是“肝脏”的“癌症”，既有“癌”的特殊性，又有“肝”的特殊性。抓住“肝”、“癌”这两个特殊性，在复杂症状面前进行去粗取精、去伪存真的分析，从而获得正确的判断是完全可能的。有一高热病人，右膈也抬高，肝痛，肝大，放射性核素肝扫描证实占位性病变，超声波也出现可疑癌肿波形，符合通常肝癌诊断标准，但总感到病人情况较一般肝癌患者要好，也没有肝硬化表现。果然2周后超声波出现了肝脓肿波形，并抽出了脓。这次肝脓肿一时误诊为肝癌，主要就是机械套用了那些条条框框。诊断标准是人订的，只是接近而不是等同于客观实际，它只能反映肝癌的共性，而不可能将肝癌病人千差万别的情况包括无遗。因此，诊断标准是需要参考的，但又不能生搬硬套。更重要的是，各种客观检查只能在一定程度上反映事物本质。有时现象并不反映本质，仅是一种假象。当肝脓肿还未发展到成脓阶段，出现一些类似肝癌的波形是这种假象，或者说是并不反映本质的现象。透过扑朔迷离的现象，深入事物的本质，这正是肝癌诊断的任务。被现象所迷惑，就会误诊。我们曾统计3年内297位诊断为肝癌的病人中，有25人（占8.4%）由于想当然、简单化、缺乏全面分析而误诊，经手术等方法才纠正了诊断。

既要抓住本质，又要一分为二

甲胎蛋白是迄今最能反映肝癌本质的一个指标。人们早就发现胎儿体内可以产生一些出生后就不再出现的蛋白，称为甲胎蛋白。20世纪60年代有人发现肝癌病人血液中有一定量的甲胎蛋白。这种蛋白产生于肝癌细胞的细胞质，而正常肝细胞则几乎不产生。甲胎蛋白是可溶性物质，因此，只要在病人血中重复测出一定量的甲胎蛋白（即阳性），便可大体上诊断为肝癌。那么，如果既提高了警惕，又注意去伪存真，再依靠甲胎蛋白检测，是否就完全解决了有症状病人的诊断问题呢？不一定。甲胎蛋白方法出现后，我们曾一度盲目迷信这种方法，以为它是诊断肝癌的万应灵方，结果吃了亏。我们在5 000次检测中看到6次假阳性，即非肝癌病人，而是胃癌、胰腺癌和卵巢癌肝转移，还有慢性肝病和肝硬化等出现阳性。另外还有30%左右假阴性，即经病理切片证实的肝癌患者却查不出甲胎蛋白。不正确解决这个假阳性和假阴性问题，肝癌诊断就不能进一步提高。

为什么不是肝癌病人也能查出甲胎蛋白呢？人们发现，这种蛋白在胚胎时期可以产生于肝脏和卵黄囊，也可以在胎儿消化道少量产生。因而从胚胎发生来源可以解释个别胃癌、胰腺癌等消化道癌肿也产生甲胎蛋白的事实。肝炎、肝硬化等肝病，既有肝细胞的破坏，又有肝细胞的新生，而肝细胞在新生的某一阶段同胚胎肝细胞有些类似特性，因而也可能产生少量甲胎蛋白。这样就揭开了所谓假阳性之谜。所谓假阳性现象，实际上是这些不同疾病之间有某些“共性”的表现。要把这些疾病和肝癌鉴别开来，就要紧紧抓住他们的“个性”。例如肝硬化与肝癌，“肝”是其共性，“非癌”与“癌”则是其个性，所以肝硬化甲胎蛋白的出现往往是“一过性”的，而肝癌则常常为“进行性”的（即逐渐上升的）。“对立和区别，虽然存在于自然界中，可是只具有相对意义”（《反杜林论》）。恩格斯的这一段话，可以帮助我们克服“绝对化”的偏向。

假阴性又怎样来解释和解决呢？通过大量实践终于又发现，肝癌也是一分为二的。研究证明，甲胎蛋白只产生于肝癌中的肝细胞癌，肝细胞癌中又较多地产生于分化较差的那一类型。这样，肝癌中的胆管细胞癌就出现假阴性，肝细胞癌中分化好的，由于其接近于正常肝细胞而不具备产生甲胎蛋白的能力，分化过差的则又失去肝癌细胞的一些特点而不产生或少产生甲胎蛋白，从而出现假阴性。肝癌发展过程的某些阶段也可能出现假阴性。所以假阴性问题实际上是肝癌的共性中还有个性的问题。解决这个问题也要从肝癌不同类型和不同阶段的个性来研究。当我们应用比原先办法敏感几百倍的高敏方法（如血凝法、放射自显影术和放射免疫法等）时，本来低敏方法（如琼脂扩散法、对流免疫电泳等）阴性的病人中又有许多转为阳性，这说明不同分化程度的肝癌产生甲胎蛋白的差异还有一个量的问题。看来，对于那些甲胎蛋白含量和正常人一样的肝癌病人的诊断，可能要通过其他途径来解决了。甲胎蛋白的方法并没有到顶，可能还有比甲胎蛋白更特异、更能反映肝癌本质的东西，需要我们进一步去探索。

当假阴性减少的时候，又出现了专一性（可靠性）下降的问题，就是说假阳性又增多了。采用血凝法检测，不少其他肝病病人也出现阳性。但是通过大量现场的工作终于又发现，一次难以确诊的，很多可以通过动态观察把肝癌与肝病区别开来，当然这还有待于更多的实践。现在初步总结出一些规律，如甲胎蛋白持续在高水平、由低逐步升高或呈高—低—高马鞍形曲线者，多属肝癌病人；而开始高逐步降至正常值的一般不是肝癌。正如列宁所说：“人的思想由现象到本质，由所谓初级的本质到二级的本质，这样不断地加深下去，以至于无穷。”（《列宁全集》第38卷，第278页）

从现象到本质

现在，生前诊断已从少数转化为多数，有症状病人临床能够获得正确诊断的已达到80%～90%。但由于肝癌症状一旦出现，30%～ 40%病人已属晚期，这就提出了无症状病人能否获得早期诊断的问题。我们认为，无症状不等于无现象，只是没有为病人和医生的感官所直接感知罢了。症状和体征是癌发展过程中从量变到质变的一种表现，亦即由不为病人和医生所感知转化为可以被感知的过程。辩证唯物主义认为，本质和现象是相互联系的，有癌存在，就必然有反映这个本质的现象，而症状只是现象的一种。是否还有可间接被感知的现象呢？肝癌细胞能够产生甲胎蛋白，在症状出现前是否也能测到这种蛋白呢？我国的科学工作者走到现场，用甲胎蛋白检测的方法进行大规模的普查，根据50万人左右的普查实践，发现“甲胎蛋白阳性”这个现象平均要比“症状”这个现象早出现3个多月。换句话说，这种验血方法至少可以在“症状”出现前3个月“预报”肝癌的存在。有的病人甚至在检测出甲胎蛋白阳性1年后才出现肝癌症状，这是肝癌早期诊断的重大进展。我国应用这种方法进行普查，已查出和治疗了不少癌块直径小于5厘米的肝癌病人，这在有症状病人中是很少见的。

当然，无症状病人的诊断确实向我们提出了一系列新的“难”题，单靠原先对有症状病人使用的一系列诊断检查方法已经不够了。1973年，我们在少数工厂用甲胎蛋白检测进行普查，发现了几位毫无不适仍在劳动的工人甲胎蛋白阳性，可是各项检查都没有发现问题。如何确定诊断？肝癌又在哪里？不解决这些问题，治疗就无从进行。放射性核素肝扫描是已知能确定癌块部位的最好办法，但它只能“看”出直径大于3厘米的癌。停止的论点是错误的，必然还有能“看”出更小的癌块的办法。我们把已萎瘪的脐静脉进行扩张，然后通过它把管子插到肝内的门静脉，注射造影剂和拍片，结果有9位无症状和放射性核素肝扫描“看”不出来而甲胎蛋白阳性的病人，用这种“经脐静脉肝造影术”初步“看”出了癌的所在。这些病人有的动了手术，有的做了冷冻治疗，有的按部位进行放射治疗，获得了较好的疗效。有一位农场职工经这种方法发现了只有2厘米的癌块，在兄弟医院手术后早已恢复劳动。

肝癌诊断由“较难”向“较易”的转化，必将大大促进治疗上的这一转化。现在，肝癌诊断又出现了一系列新的难题，如甲胎蛋白阳性的无症状病人如何更早期确诊和定位，甲胎蛋白阴性病人如何早期诊断等，都需要继续努力探索。我们深信，沿着辩证唯物主义所指引的道路，肝癌早期发现、早期诊断和早期治疗的目的一定能够达到，肝癌治疗上由“较难”向“较易”转化的日子也一定会到来。