信息采集内容的另一种模板

信息采集内容的另一种模板(图3-2)是在疾病-患病模式的基础上开发而成。该模板不仅保留了疾病引导模式中所包含的所有元素，而且还增加了包括患者观点的“新”内容。这一模板明确显示，在临床实践中疾病引导模式中互不相关的因素与疾病-患病模式中的要素如何紧密结合，以及这一内容模式如何与信息采集的过程技巧相关。

(一)生物医学的观点

1.事件的顺序　在深入分析症状之前，发现与患者提出的问题相关的事件的确切顺序。在本章的第三节中，将讨论如何以最有效的方式达到这一效果的过程技巧。

2.症状分析　全面分析每一个症状的重要性，也是疾病引导模式的病史采集方法学始终强调的。一些辅助记忆的例子，可使信息采集工作的系统化，如WWQQAA加B，即何处(where)，症状的部位和放射部位；何时(when)，开始的时间、随时间的变化、持续的时间；性质特点(quality)，怎样的感觉；量化特点(quantity)，强烈程度、范围、丧失能力的程度；加重和缓解因素(aggravating and alleviating factors)；相关表现(associated manifestation)，其他症状。

3.相关系统回顾　是各系统回顾的组成部分中一个更为核心的因素，与正在讨论的病史特定部分相关。如对主诉腹痛的患者，在确定了事情发生的先后顺序并分析了这一症状后，从生物医学的观点来看，最合适进行的下一步骤是做消化系统的全面回顾。

重要的是，要把这一部分的系统回顾放在前面，而不要把它作为全面系统回顾的一部分而留到会谈接近结束的时候。这么做更适合临床推理过程。在现实生活中，临床护士早在问诊时就开始着手解决问题，因此需要尽可能快地比照相关系统的信息。

(二)患者的看法

获得并理解患者对患病的看法，这是病史中的“新”内容。患病的看法包括①想法和观念：患者对患病的原因、患病的影响，以及关于健康和哪些影响或有助于健康的一些信念和想法；②担忧：对症状意味着什么感到担心；③期望：患者希望护士怎样来帮助他，患者本次就医想要的结果；④对生活的影响：患病对其日常起居的影响；⑤感受：患者的问题所导致的情绪。

图3-2　信息采集内容的另类模板

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：63.)

(三)背景资料：上下文(来龙去脉)

背景信息包括既往病史、家族史、个人史和社会史、用药史和过敏史、系统回顾。这些信息在传统病史采集中总是被详细地描述。这些信息非常重要，可以使我们深刻了解现有问题或者症状发生的上下文情境；这种信息对全面知晓性解读当前事件十分必要。