护理质量与安全管理组织体系

一、概　述

护理质量是医疗质量管理的重要组成部分。护理质量管理是对护理业务工作各环节实施组织、计划、协调、决策、监督的过程。本节是依据医疗法规和护理操作常规对护理岗位、技术、服务全过程制定的管理与服务标准。

（一）核心环节

护理质量管理包括护理质量管理组织、护理质量管理体系、护理质量控制、护理培训管理4个核心环节（图6-2）。

图6-2　护理质量管理环节要素

（二）关键要素

护理质量管理环节包括护理质量管理委员会、护理三级质控组、护理安全目标、护理质量管理目标、护理核心工作制度、护理工作标准、护理三级质控管理和护理各类培训教育等16个要素。

（三）标准条款

护理质量管理各环节和各要素由19条标准条款组成，覆盖护理岗位、技术与服务，为医院护理质量管理提供了基本遵循。

二、组织管理

1.护理质量管理由科室、临床部和护理部三级质量管理组织构成，实施护理专业垂直管理；根据分级护理的原则和要求，开展责任制整体护理，实行护理目标管理责任制。

2.成立护理质量管理委员会，由分管院领导、护理管理人员及相关部门管理人员组成；成立护理安全管理委员会，由各级护理管理人员组成；负责制定护理质量控制年度计划，并组织护理人员学习，知晓率100%；制定护理工作质量方针、规章制度和标准，确定护理质量改进规划和重点评价项目；通过护理质量管理系统对三级护理质量进行评价、分析和监控。

3.按照《护士条例》规定，制定相关制度，并组织相关人员培训并实施；制定全院护理管理目标及各项护理工作标准并组织实施；完善护理常规、操作规程；执行护理核心制度。

4.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求；有责任制整体护理管理制度、岗位职责和实施方案；定期检查责任制整体护理管理制度落实情况，分析存在问题并改进。

5.优质护理服务病房覆盖率100%；责任制整体护理措施落实率不低于95%；开展责任制整体护理的护理单元数量100%；护理文书书写合格率不低于95%；健康教育覆盖率100%；患者知晓率不低于95%；护理主动服务落实率不低于95%；护理评估符合率不低于95%；各项护理技术操作合格率不低于95%；患者对护理服务满意率不低于95%。

6.急救物品管理合格率100%；病区管理合格率不低于95%；特殊护理单元管理合格率不低于95%；消毒隔离措施落实率不低于95%。

7.制定护理安全管理相关制度和处置流程：包括不良事件报告制度和流程、护理技术操作常见并发症预防处理流程、护理风险评估制度及预防措施和紧急意外情况应急预案。护理不良事件主动报告率100%；护理事故发生率为0；建立不良事件报告数据库，记录、分析数据并根据结果制定改进计划及措施（至少每年1次）；对重大不安全事件进行分析和整改并做好记录。

8.实行分级护理制度，根据《住院患者基础护理服务项目》《护士条例》和《综合医院分级护理指导原则》制定相关制度和操作规程，并检查落实情况。

9.完善护理质量评价标准和实施方法，制定质量持续改进措施，使全体护理人员参与医院的质量改进活动。

三、三级质控

1.医院三级质量控制组每季度完成全院检查，每日护理部人员及院、临床部值班护士长在重点时段进行环节质量控制。

2.各级护理质量控制组每月召开质量分析会，反馈检查结果；对质量问题进行复查，追踪评价措施落实与整改效果；定期组织护理查房、疑难病例讨论和护理会诊等。

3.护理质量管理委员会每半年召开1次质量分析会，修订完善质量标准，提出护理质量持续改进方案。

4.在病区护士长领导下成立一级护理质控组，每月对本病区各项护理质量进行自查；护士长每周确定重点检查内容，通过检查发现质量问题并记录，定期进行分析，制定改进措施并追踪改进效果；护士长每日组织并协调科室之间护理工作，进行重点时段护理巡查，了解病区危重患者病情、抢救和特护情况，对护士进行工作指导，检查病区管理情况和值班护士岗位职责落实情况，质量改进工作信息传达到全体护理人员。

5.在各部总护士长领导下成立二级护理质控组，制定检查内容和标准，每月对所属病区各项护理质量进行检查，总护士长负责对检查结果进行汇总、分析和反馈；总护士长负责本单位的护理巡查工作，掌握疑难、危重和大手术患者的护理情况，解决疑难问题，进行护理人力资源的调配。

6.在护理部主任领导下成立三级护理质控组，每月负责对全院护理单元各项护理质量进行抽查或普查，对手术室、导管室和消毒供应室等特殊单元作为重点检查对象每月进行不定点抽查；护理部每日组织对各病区进行护理巡查，掌握疑难、危重和大手术患者的护理情况，了解患者及亲属对护理工作的意见，做好科间协调和临时调配工作。

四、护理培训

1.护理培训包括岗前培训、岗位轮转和继续教育；护理培训制度包括继续教育管理制度、护士岗前培训制度、护理进修生管理制度、护理实习生管理制度、护理研究生培训管理制度和护理人员轮转培训制度。

2.护理部每年初制定并下发当年继续教育讲座、护理理论、护理技能及外语培训考核计划，并负责组织实施。

3.培训考核按院、部、科三级组织，实行学分管理，每年度为1个考核周期，每年度95学分为合格。护理部每年组织讨论修订学分考核内容，下发学分考核手册。在医院继续教育委员会的领导下，护理部、医务部训练处和政治部干部处共同组织学分考评的实施。

4.护理人员应接受复苏技术培训，掌握率100%。