【摘要】：护理人员对护理文书的重视程度不够：护理人员忽视护理文书质量书写与法律责任的重要关系，没有看到护理文书的风险所在，总认为对患者只要有实际护理效果就行了，没有必要书写每天都在重复的护理行为，造成少写、漏写、错写。
护理文件是医疗病历的一个组成部分。国务院于2002年4月公布的《医疗事故处理条例》中，将护理文件确定为发生医疗纠纷和处理医疗事故时医患双方举证的客观资料。因此，规范护理文书书写，加强护理文件质量管理不仅是医疗部门的日常工作，而且可为法律部门办案时提供法律依据。
1.当前护理文书存在的问题
（1）书写不规范：字迹潦草、签名不清、有刮改痕迹、随意缩减字、有空项、漏记现象、记录中有错别字、标点符号不规范、医学术语不准确等。
（2）记录内容过于简单：资料收集不全，多数患者记录千篇一律，对不同患者、不同的疾病反映不出具体的病情变化，病情描述不具体，重点不突出。
（3）记录不及时，不准确，缺乏连续性。
（4）记录中存在一个人的笔迹完成不同班次的记录，关键数据有涂改痕迹。
2.原因分析
（1）护理人员对护理文书的重视程度不够：护理人员忽视护理文书质量书写与法律责任的重要关系，没有看到护理文书的风险所在，总认为对患者只要有实际护理效果就行了，没有必要书写每天都在重复的护理行为，造成少写、漏写、错写。
（2）护理工作繁重造成了护理文书质量下降：护理人员缺编，治疗护理工作繁忙，护理人员忙于应付日常工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录的书写，习惯于把治疗和护理工作完成后才一起书写护理文书，护理效果动态评价不及时，忽略了记录的时限性。
（3）忽略人员的专业素质和文化素质，书面语言表达能力差。
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