“如实告知”有无底线

2.10　“如实告知”有无底线？

保险法规定，在投保时投保人或被保险人必须履行如实告知义务。但是，如何才算是履行了如实告知义务？是否必须要“知无不言，言无不尽”？另外在投保时，保险公司往往安排投保人或被保险人进行体检以详细了解投保人的健康状况，并作为决定是否承保和承保费率的依据。那么，是否只要通过了保险公司安排的体检，就算是充分履行了如实告知义务呢？这些其实都指向一个问题，即如实告知的标准。界定了标准，才能分清楚日后的责任。因此，弄清楚这个问题对人们投保和保险公司承保，都有很重要的意义。

2001年10月，王某经朋友介绍购买了某寿险公司的终身保险产品。在经过保险公司安排的一系列体检审核后，11月王某拿到保单并开始缴费，每年保费在1.1万元左右。2002年10月8日，王某在外地旅游期间因肺癌而致死亡。根据保单上的条款，某寿险公司需向王某保单受益人即王某的妻子张女士赔偿30万元。

但是，经保险公司理赔人员调查，被保险人王某在医院就医时，医生在病历中记载病人主诉自称有肺结核若干年。于是，保险公司以被保险人在订立保险合同时未如实告知为由解除保险合同并拒赔。张女士承认，当初王某投保时保险公司的业务人员曾数次到家宣传，当时她也在场，但却从未见保险公司的业务人员向王某询问肺结核病史事项。更何况，王某顺利通过了保险公司的体检，怎么能算是故意隐瞒病史。在与保险公司多次沟通未果后，张女士遂将保险公司告上法庭。

在这个案件中，保险公司和张女士到底谁有道理呢？

我们知道，有关个人健康状况的信息是一个无法穷尽的概念。投保人或被保险人事实上不可能对所有的健康事项做到“知无不言，言无不尽”。那么，投保时如实告知义务的范围如何圈定呢？从道理上讲，保险人对何种因素将影响其是否承保和承保的费率是最为清楚也是最为关心的，必然会重点询问，但事实上，保险人不可能事无巨细地刨问得一无遗漏。所以在保险法上，投保方的如实告知义务应当是一种“有限告知”义务。也就是说，投保人只需要对保险人询问的问题进行回答。如果保险人未询问，则未询问的事项视为保险人已经知悉。本案中，被保险人的受益人张女士提出，保险公司未曾特别向王某询问是否有过患肺结核的病史，保险公司也无法证明曾经向王某进行过这方面的询问。所以，不能因为王某日后患肺癌而去世，就说明王某未履行如实告知义务。

其次，在保险业务尤其是健康险业务中，保险公司往往安排投保人或被保险人进行体检。体检医院是保险公司指定的，体检项目和流程也是根据保险公司的要求选定的。保险公司以体检的结果作为决定是否承保及确定费率的重要依据。保险公司承担被保险人的体检费用，但由于费用有限，医院的体检也比较简单。在这种情况下，许多疑难杂症无法查出。加之，医院有时也会出现疏忽。所以因体检不严导致保险公司错误承保的情况并不罕见。客观上，保险公司承保时面临着一定的缔约风险。那么，投保人或被保险人如果通过了体检，是否就意味着已经如实履行了健康告知义务，一旦出险保险公司就应承担赔偿义务呢？回答这个问题的关键，在于保险公司能否在诉讼中证明被保险人明知或应当知道自己患有疾病(例如该疾病的日常症状非常明显，被保险人不可能未意识到等)，而故意或由于过失未履行告知义务。如果能够证明，保险公司可以援引保险法的规定免除责任，即投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不予退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。但如果不能举证加以证明，保险公司就应承担赔偿责任。因为被保险人在保险公司指定医院进行了体检，医院的体检报告就代表了保险公司对被保险人身体状况的确认，保险公司一旦接受体检报告就说明其认可了体检结论并愿意承担因结论有误而导致的风险。因此出险之后保险公司如不能证明投保人存在恶意或疏忽，就要承担保险责任。

综上所述，王某已通过了系列体检审核，并且已缴首期保费，保险合同已经开始生效，而保险公司也不能证明王某故意隐瞒应当告知的事项，所以不能以被保险人未如实告知为由解除合同，而应向被保险人的受益人即其妻子张女士赔付保险金。由此可见，“如实告知”的标准对合同双方都非常重要。

法条链接

——《中华人民共和国保险法》

第17条　订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。