如何防止医疗机构篡改病历

【基本案情】

2001年6月12日，患者刘某因脑溢血到某市人民医院诊治，经抢救后病情稳定。2002年1月3日，某市人民医院对刘某更换气管切开套管时，将一次性使用的气管套管二次使用。

2002年3月22日，刘某呼吸衰竭，经抢救无效死亡。

2002年4月3日，某市人民医院组织该院的医疗事故技术鉴定委员会作出鉴定结论，认为刘某的死亡原因为循环衰竭为主的多器官功能衰竭，与更换导管无因果关系。在整个治疗期间，院方用药及治疗方法恰当，医院无过错。

而刘某的家属认为，某市人民医院重复使用一次性医疗器具，其行为已违反《医疗器械监督管理条例》，该行为与刘某的死亡有直接因果关系。在对刘某的治疗过程中，某市人民医院也存在用药及措施不当的情形。2002年4月9日，刘某家属向某市人民法院起诉，要求人民医院赔偿。

某市人民医院认为，本病例不属于医疗事故，旧导管已经消毒，符合无菌操作的原则，患者死亡与使用旧导管无因果关系。治疗过程及用药等情况，均有病因档案等书面材料记载。

原告在提起诉讼前即于2002年4月5日向法院申请对由某市人民医院保存的刘某的病历进行证据保全。起诉后，原告又申请对病历文字形成时间进行笔迹鉴定。法院在接到原告的诉前证据保全的申请后，立即裁定对涉及案件的所有书面材料进行保全，在双方当事人均在场的情况下，对这些资料逐一核对、登记和签字认可。在清点过程中，发现病历中的部分文字存在改动迹象，对于原告有争议的部分病历记载，人民法院予以批注。在诉讼中，并经双方当事人同意，共同委托某政法学院司法鉴定中心进行笔迹形成时间的鉴定。司法鉴定中心确定送检材料存在改动情形，且修改时间与原始记载的笔迹形成时间不同。最终，法官采信了原告提供的证据，判决被告败诉。

【法理分析】

发生医疗纠纷后，对于双方当事人，特别是对于患者及其亲属来说，无论通过医患双方的自愿协商，或是由有关部门进行调处，乃至通过诉讼途径解决，证据都是极其重要的。特别是在双方无法达成一致意见的情况下，寻求司法程序解决纠纷就很难避免。作为对基本案情本一无所知的人民法院，只有通过对当事人举证责任的分配和对当事人所举证据的审查判断，才能达到认定案件事实的目的。如果负有举证责任的当事人无法提供证据或提供的证据不能达到证明之目的，他就应承担不利的法律后果。病历作为医疗事故鉴定的重要依据，在处理医疗损害赔偿纠纷时也属于非常重要的证据，如果医疗机构利用其掌管病历资料的优势地位，擅自涂改、伪造、毁损病历资料，将会导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足，可能会使患者或其家属的合法权益受到无端的侵害。因此，患者及其家属应善于运用法律的规定，及时固定有关证据，防止医院做出不利于患者的违法行为。而实际上，患者及其家属利用自己的力量来进行“私力救济”往往是无能为力的。所以，其可以通过申请证据保全来实施“公力救济”，从而最大限度地保护自己的合法权益。

所谓证据保全，是指当事人对在诉讼上欲加以利用的证据，担心以后有灭失或妨碍使用之隐患，而请求有关机关预先调查，并用一定形式将证据的形式或内容固定保存下来，以供证明主体分析、认定案件事实时使用的一种措施。保全证据是收集证据的一个重要内容，是收集证据不可分割的一个组成部分。如果在证据有可能灭失或妨碍使用时不及时保全证据，日后可能无法收集到能够证明案件事实的证据，这将使当事人和法院无法认定案件事实或使认定的事实与真实情况不符，负有举证责任的一方当事人将会受到难以弥补的损失。证据保全，既可以在诉讼前进行，也可以在诉讼中进行，医疗纠纷证据的保全主要是在诉讼前进行，原因是这类证据产生于医疗活动中，并具有较强的时间性，尽管《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议的，有关死亡病历记录、疑难病历讲座记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，但在实际中，一旦真正发生了医疗纠纷，出于自身利益的考虑，医院一方往往并不会完全按照上述规定执行，原因是医院掌管着这些资料，而患者对之并不知晓。因此，为了公平和公正起见，应由有权力的第三人对这些材料进行固定最为合适。本案中，原告在与被告发生争议，尚未进入诉讼之时，即申请对患者刘某的住院病历等进行了封存，尽管此前医院已经对部分病历记载进行了更改，但从整体上看，还是维持了资料的完整性，避免了医方可能进行的伪造、毁损等更为恶劣的行为发生，对此，原告不失为明智之举。

当然，为了固定证据，患者或家属申请法院进行证据保全是一种办法，但这必须以其在规定的时间内（15日内）向该法院提起民事诉讼为条件。如果在这个期间内申请人未提起诉讼，则法院将解除保全措施。所以患者或其家属采取这一取证方式时应考虑是否选择诉讼程序解决纠纷，或者已经做好了诉讼的准备，从而避免在保全之后又不提起诉讼，这不仅浪费时间和金钱，同时也可能“打草惊蛇”。如果患者暂时不想提起诉讼，但又想固定相关证据，则可以在冲突未发生或尚未激化时，通过法律赋予自身的权利进行取证，即向医院申请调阅、复制相应材料。根据《医疗事故处理条例》第10条第1款、第2款规定：“患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。”在尚未发生争议时，医院方可能弄不清患者接下来可能要采取的步骤，故其一般不会轻易地对这些资料动手脚，所以患者可以一边与之协商，一边通过这种合法且较温和的方式取得上述证据。