二、乡村医生：健康传播意见领袖的消解与困境
80万农民出身的“乡村医生”，是负责给我国亿万农民看病的主力军，是农村医疗卫生服务的关键力量，是我国三级医疗体系的网底，他们承担着基本医疗、健康教育、妇幼保健、康复指导、计划免疫等职责，是我国乡村健康传播中的重要角色。从20世纪60年代的“赤脚医生”到现在的乡村“执业医师”，乡村医生经过了兴盛、分流、重组等演化过程，他们是中国特色农村医疗体系的基层群体，他们的现状关系到中国农村医疗水平的高低，他们的未来关系到中国亿万农民健康状况的好坏。基于此，我们专门对“乡村医生”的生存状况及其功能地位的变化进行了调查。
1.权威下降与身份质疑：村医“意见领袖”地位的消解
在我国农村，乡村医生属于乡村精英中的一员。在乡村医生产生之初的“赤脚医生时代”，经过培训的乡村医生立即在我国农村成为具有专业医疗知识的“专家”，乡村医生成为一个具有较高专业性的职业，并获得了较高的社会地位和良好的美誉度，是农民获知健康信息的重要二级传播者。他们较为频繁地接触大众媒介和健康领域的专业知识，拥有较高的权威性，又承担着信息传播的各项功能。
“我们这里的乡村医生主要是传播一些健康知识，如老百姓预防疾病的一些常识。村医自己不仅要口头传播，而且还要像巡回检查一样，诊疗过程中发现一些情况会及时向老百姓提出，同时也汇报给上面，带有一定的监测性质。”[6]
J市卫生局预防保健科Y科长的这段话阐明了乡村健康传播中以村医生为中心的双向传播。组织传播通常分为横向传播与纵向传播，纵向传播又包括下行传播和上行传播。在我国乡村健康传播过程中，国家相关的卫生政策和健康信息都通过下行传播迅速得到贯彻落实，而在这个下行传播过程中，乡村医生的作用不可或缺。例如，在J市，当某种当季流行病或者新型感染病出现时，镇级、市级预防保健部门都会组织各村村医听讲座学习相关知识、获知相关信息，多数乡村医生也都订阅了《中国健康报》、《中国乡村医生》、《农村家庭医生》等专业期刊及时进行知识补充，这样，在“自上而下”的健康知识和健康信息传播中，乡村医生成为由上级组织传播到乡村人际传播的过渡者。
在健康政策和信息的“下行传播”中，乡村医生起到了积极推动的重要作用、提供了坚实的保障；与此同时，乡村医生作为最基层的乡村健康传播中的传者，也承担着“上行传播”的职责。随着“非典”、“甲流”、“手足口病”等传染病的陆续来袭，“疫情上报”这项任务在乡村医生履行的职责中被相对重视，乡村医生不仅要履行上级卫生部门下达的任务，还要主动、及时地把本村的疫情状况、预防治疗措施及效果向上级部门汇报，进行健康卫生情况的反馈。
事实上，在我国农村早期缺医少药的年代，乡村医生为中国几亿分散的农民提供了基本的医疗保障，并获得较高的社会地位。他们作为具有专业知识的乡村精英，他们在发展之初承担着健康信息的传播工作，为乡村健康传播做出了重要贡献，并成为我国乡村健康传播中重要的意见领袖。
然而，从20世纪80年代初开始，随着中国农村土地再分配，农村旧的合作医疗也就名存实亡了，赤脚医生赖以生存的土壤分崩离析，很多乡村医生流失，转到其他行业，再加上医疗产业化政策和市场化的改革，医疗资源在市场的作用下逐渐向城市倾斜，农村的医疗又相对被忽视。J市X镇H村的村医张某谈到当时的情况：
“1982年之前，村医都以行医拿公分，地位也相当于村里的干部，工作较轻松，政治待遇也比较好；1982年之后，没人负责给村医发工资，乡村医生只能‘各显神通’，凭借自己的医术挣钱，可以说是让我们‘自生自灭’[7]。”
乡村医生报酬急剧下降，使得这些曾比大队干部更体面的村医群体在心理上形成了巨大落差，乡村医生地位一落千丈，其意见领袖地位开始动摇。乡村医生也没了“公家饭碗”，成为一个没有财政工资和补贴的群体，他们为本村农民治疗感冒、发烧、急救等，收入来源主要依靠个体患者的少量医疗费用，乡村医生收入并不乐观。虽然政府近年来在公共服务领域给予乡村医生一定的待遇（如发放一张传单可补偿1毛钱），但这些补贴对乡村医生维持生存依旧杯水车薪，而且国家没有解决村医的养老保障，这些背景迫使村医“以药养医”，忽视农村的公共卫生服务。J市卫生局预防保健科Y科长告诉我们：
“基本医疗是乡村医生盈利的主要来源，但因为其基本养老问题没有解决，生活无保障，所以为了赚钱谋生，乡村医生普遍存在过度医疗现象，但由于国家推行药品的零差价，这让乡村医生盈利更加困难。此外，依靠基本医疗取得收入使得一些乡村医生仅仅做这一块，其他方面的工作（如健康教育、健康知识宣传等）就不做了。[8]”
J市W镇L村村医陆某接替父亲的工作，成为村里的乡村医生，她谈到乡村医生忽视公共服务的现实原因：
“我爸爸这一代村医最关心养老问题，他们不是不想做公共服务，只是要先保证基本收入维持生活。如果村医生的家里有事需要提前退休，我们就没有任何收入，所以要先自己保障自己的生活。[9]”
乡村医生作为我国农村基本医疗体系的中心角色，本应在健康教育、妇幼保健、计划免疫等公共服务领域为农民服务，但由于相关管理体制不健全，乡村医生对自己待遇十分不满等原因，他们纷纷抛弃了公共卫生服务，把工作重心放在基本医疗“经营”上，这将直接影响到农村整体健康水平和政府健康政策实施的及时与有效。
以下调查统计数据（见图5-5）揭示了乡村医生履行工作职责的缺失现实，仅有8.4％的被调查农民认可本村乡村医生为其健康建立档案，仅6.4％的被调查农民认为乡村医生进行了慢性病随访调查，而就连最基本的妇幼保健指导，只有16％的被调查农民承认本村村医做了这样的工作。此外，33.2％的农民认为除基本医疗外，乡村医生完全没有履行其他工作职责，这说明在J市农村地区，乡村医生“以药养医”、只看重基本医疗经济效益的现象已经比较严重。
图5-5 关于乡村医生职责履行情况的统计
与此同时，乡村医生的地位和权威也面临着严峻的挑战。D镇Q村朱村医谈到，“以前大队干部开会，无论大会小会，都会叫上他参与，而现在连提都不提村医了”[10]，他感觉到村医在农村的地位渐渐下降。另外，X镇三位村医坦言：“从20世纪80、90年代开始，人们对于乡村医生的印象就是素质低、业务水平低，只是有一定知识水平的农民，其实我们对农村医疗卫生事业贡献很大，但却处于如此尴尬的境地”[11]。D镇S村村医严某也无奈地说起S村村医的情况：
“现有的几个村医都年龄大了，眼睛花了，打针都打不进去，这样更没有人来看病了。可现在这个社区卫生服务站没有年轻人接替，一个月就几百块，谁想来当医生啊！医学院学生肯定嫌待遇太低，其实农村很需要受过专业培训的人，但大学生不会想到农村来的。我们这些老村医在这工作就当在家了，反正也不怎么忙。[12]”
对此，J市卫生局预防保健科Y科长谈到，在以前的赤脚医生时期，农村的医疗是以预防为主，但后来随着社会的发展，农村的基本医疗逐渐成为农村医疗服务的重点。而另一方面，对于乡村医生这个队伍而言，当初医疗队伍组织建立时，对村医的要求不严格，所以村医的素质参差不齐，有些村医在工作中边学边工作，但因为起步比较低，水平仍不是很高，而有些自身不加强培训就会导致医疗水平更低。这些都使得乡村医生的职业定位、技能素质和社会作用受到挑战和质疑。此外，随着农村务工人员向城市涌入，农村人口流行性越来越大，农民选择看病的地点也不局限于村社区卫生服务站（即以前的村卫生所），很多农民也意识到乡村医生医术水平较低，他们便会选择镇医院、私营医疗机构等，乡村医生的医源大量减少，乡村医生处境堪忧。[13]
进一步调查结果显示（如图5-6）：五分之四的被调查者不同意“村医是我们了解健康知识的主要来源”，可见乡村医生已经不再是乡村健康传播重要的信息源，乡村医生“意见领袖”地位正在消解。
图5-6 关于是否同意“村医是我们了解健康知识的主要来源”的统计
在关于乡村医生工作中存在问题的一项调查中，“收费高”、“医术低”、“没有做好健康教育工作”、“没有及时传达政府的健康政策”等都是农民对其工作不满意的方面。其实村社区卫生服务站与市镇级医院相比，医疗费用相对很低，之所以农民依旧认为前者“收费高”的原因，一方面与农民的小农意识有关；另一方面也与新农合报销有关。我们在各村走访时，农民们抱怨“在村医生那看病只有很少一部分才能报销”，我国目前实行的新农合依旧以保大病为主，日常医疗费用还需农民自掏腰包，农民对此比较不满。
农民认为村医“没有做好健康教育工作”、“没有及时传达政府的健康政策体现了农民公共卫生意识的觉醒，他们认为村医生是一个担负某些公共卫生服务职责的角色，是否出色完成公共卫生服务也成为农民评价乡村医生的指标之一。但现实情况是：有相当一部分乡村医生依旧缺席于公共卫生服务领域，如D镇Y村乡村医生袁书进，他医术水平很好，经营的社区卫生服务站‘生意红火’，但他对公共卫生服务领域有些漠不关心，称之前偶尔发传单，但近期都没有发过传单，他还抱怨到“‘非典’时期，还让我们去量体温，上面一点补贴都没有”，政府缺失相应的待遇让他以及像他一样的村医不再热心于农民的健康教育。
不过，随着电视的普遍覆盖和网络的逐渐兴起，大众媒介的触角深入我国乡村的各个角落。相对于乡村医生，农民更加信任电视中的“医疗专家”，他们获知健康信息的主要路径转移到大众媒介，以乡村医生为核心的农村人际健康传播影响力下降。在此背景下，村医生忙着看病赚钱维持生存，农民转而依赖大众媒介获知健康信息，乡村健康传播中的人际传播效应被大大削减，乡村医生这个昔日发挥重要作用的角色逐渐淡出农民视野，其权威性不断下降，其意见领袖地位逐渐消解。
2.女村医缺失严重：妇幼保健由谁负责？
女乡村医生专门负责农村的妇幼保健工作。在农村的妇幼保健信息传播中，女乡村医生起着至关重要的作用，女村医要主动寻找目标受众，并上门进行一对一的人际传播，传播有效性高、且具有较强针对性，也便于进行传受互动，达到良好的传播效果。如D镇防保所C所长谈到：“村医（在妇幼保健方面）主要起到一种宣传作用，因为村医他就是这个地方的人，某某娶了媳妇等情村医都知道。村医对本地区都比较熟悉，与农民之间也有一定的信任关系，比如村里某个妇女怀孕了，就想先让女村医看一下，女村医就会告知其相关信息，然后还会告诉孕妇要到镇卫生院建张卡。另外，我们要求女村医要主动搜索‘病人’[14]，例如你这个村今年有多少育龄妇女，你心里要有数。村医这块，有的村做得不错，有些差一些，有的村没有女村医，这块就比较薄弱。”[15]可见，缺失了女村医，村里的妇幼保健信息传播将成为空谈。
政府规定，每个村想设立社区卫生服务站就必须有一个女村医，然而这项政策在执行过程中并未十分规范：我们在D镇Y村走访时，发现社区卫生服务站墙上挂的牌子写着服务站组成人员的分工——袁书进：医疗、初级卫生保健；张兰珍：计划生育；刘小鹰：预防保健；徐袁：药品管理、健康教育、康复指导、注射。其中，袁书进是本服务站主要负责的乡村医生，女村医是刘小鹰，但经过进一步询问，我们了解到，女村医刘小鹰其实不是本服务站的村医，而是袁书进为了申请到村社区卫生服务站而从别的村“借用”的。毋庸置疑，该村的妇幼保健信息传播一定是缺失的。
其实女村医缺失的情况不仅是Y村，在J市其他农村也比较明显，如图5-7调查统计数据显示：有三分之一以上农民表示本村没有女村医。随着女村医的缺失，本村妇幼保健信息传播也就随之消失。尽管每个村里也有一个妇女主任，但其主要负责查环，不会给本村育龄妇女传授妇幼知识。农村孕龄妇女只能凭借相关书籍、网络等大众媒介以及镇上医院的医生获得妇幼保健信息，实际上无法“享受”女村医的上门互动式一对一传播服务。
图5-7 关于村里是否有女村医的统计
此外，即使有女村医的村子，妇幼保健工作仍不被重视。P镇W村社区卫生服务站的女村医王某负责村里的妇幼保健的工作，但她抱怨说，“到农民家里宣传妇幼保健知识要骑摩托车去，需要花费自己的油钱，上面又一点补贴都没有，所以我都不乐意去”[16]。由此可知，当政府没有给女村医做妇幼保健工作合理的报答性反应，女村医对村里的妇幼保健服务也就减少甚至停止，因此，真正进行妇幼保健信息传播的女村医少之又少。
在“女村医有没有向本村妇女提供妇幼保健服务”的调查中（图5-8）中，只有19％的被调查者选择了“经常有”，40.9％的被调查者选择了“偶尔有”，40.1％的被调查者选择了“完全没有”。由此可以说明：女村医在提供妇幼保健服务方面没有尽职尽责，我国农村的妇幼保健服务在相当大程度上是缺失的，农村孕龄妇女没有得到应该享有的信息传播服务。
与女村医的工作密切相关的还有农村的“世代服务”中心或站。“世代服务”是江苏省实行的特色计划生育生殖服务家庭保健服务品牌，旨在把各级计生服务机构打造成非医院化、具有计生特色、充满人文关怀的“世代服务”品牌，实现计生服务。而在J市政府医疗卫生方面的工作中，建立镇级世代服务中心和村级世代服务站也是一个重要举措。J市各村的世代卫生服务站一般都是在原有村级社区服务站的基础上增加“世代服务”系列项目，并聘用女村医担任计划生育咨询、避孕节育指导和避孕药具的免费发放。然而，伴随着女村医的减少和缺失，在J市各村走访过程中，我们看到，村里的世代服务站一般都是在村社区卫生服务站里多挂一个牌子，并未发挥实际效用。
调查统计数据（见图5-9）显示：被调查农民中，一半以上（51.6％）的人不知道镇世代服务站，另一项调查结果显示，在知道世代服务站的农民中，仅有一小半（39.1％）去接受过服务站的服务。可见，政府着力打造的世代服务站有点形同虚设，并没有给农民带来真正的便民服务，也没有受到老百姓的认可。进一步调查显示，农民没听过或者没去过世代服务站的原因主要在于：宣传不力，农民没有听说过世代服务站；提供的服务面过窄，许多被调查者认为自己不需要其提供的服务；没有充分调查农民的需求和喜好，一部分农民表示不习惯去这类地方。可见，世代服务站尽管建成了，其真正发挥的作用却微乎其微。农村居民尤其是妇女对妇幼保健信息确实有一定的需求，但如何满足她们的需求、如何真正达到良好的传播效果还需政府相关部门进行进一步探索。
图5-8 关于女村医是否向本村妇女提供妇幼保健服务的统计
图5-9 关于J市农村有无世代服务站的统计
总之，通过对J市农村乡村医生的走访和调查，我们看到农村医疗体系基层群体的堪忧处境：女村医严重不足，世代服务没有真正为农民服务，村医技术受到质疑，村医的权威性和社会地位大大下降，部分村医忽视了农村公共卫生服务领域，农民对村医满意度下降。然而，就我国现实而言，乡村健康卫生事业却非常需要乡村医生这个网底，乡村医生是双向健康传播中的“把关人”，不仅在突发公共卫生事件时期担任特殊角色，在日常的健康传播中也发挥着重要作用。如果不尽快采取措施保障乡村医生的合法权益，乡村医生会面临前途堪忧、发展受阻的境遇，乡村医生的健康传播职能也将被忽视甚至被抛弃，乡村医生的意见领袖地位将会岌岌可危，乡村健康传播也将处于混乱无序的境地。
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