当前医保的困惑与改进思路

二、当前医保的困惑与改进思路

1.建立行业自律机制

基本医疗保险制度的维护需要参与各方时时进行行业行为规范和自律，这就要求定点医院、定点药店、医生各自对照标准进行自查，对不符合法律法规的行为坚决制止，严格落实相关的医保政策。

2.创建和谐医保

基本医疗保险工作从整体上讲是医、保、患三方共同利益的一个有机整体，缺少哪一方都不能构成一个整体。因此，创建和谐环境非常重要。各方利益的相关性也决定了需要一个和谐的环境。社保经办维护的是基金的安全，使有限的基金得到最合理的使用。医疗服务方维护的是医疗提供方的合法权益，参保患者想得到的是花自己最少的钱，得到最好的服务。建立和谐的医保环境有利于基本医疗保险制度的长久发展。

目前，社保机构与卫生行业之间就存在着不和谐因素，双方从各自不同的角度、立场看待问题，缺乏沟通与协调。其实，对于卫生行业证据确凿的违规分子，理应坚决停止其服务资格，但这建立在充分调查取证的基础上，建立在医保管理部门的知情权上，对此建议形成联查制度，对发现的问题，通报卫生行政部门、医疗机构医保管理部门，齐抓共管。

3.强化诚信建设

开展诚信服务，信守承诺作为卫生行业行政管理部门要抓的头等大事，是规范医疗行为，杜绝违规事件发生的良策。诚信教育不仅是个人信誉与名誉的重要组成部分，而且也关系到社会长治久安。当前，社会上一些不法分子以可乘之机，比如利用门诊特殊病的政策，套取医保药品、倒卖医保药品，从中获利，造成了医保基金的损失，影响了医保基金的安全。其中，关键问题就是诚信教育缺失、缺位，因此，要在患者、参保人员、医务人员中积极开展诚信教育，以诚信换真诚，以真诚换幸福。

4.政策调整与项目维护

医保运行十年，大的政策调整不断出台，随着卫生行业科学技术的不断发展，旧技术被淘汰，新技术涌现，但医保“三目”的改革却跟不上时代发展，虽然药品目录实行了“异名库”使情况有了很大改观，但服务项目、诊疗目录一直没有调整，医用材料目录没有统一标准，这都妨碍了医疗发展和支付原则的制定，不利于医保政策改革向前发展。