药师参与监测的方式

（一）参与用药咨询服务

用药咨询是提高药师地位迈出的第一步。传统的药学工作模式，无论从药人员的知识结构和层次如何，基本承担药品供应师和管理师的工作。现在全国各大医院药房都设有咨询窗口，患者有疑问时，可及时向窗口药师咨询，药师直接面对患者，及时主动解答与用药相关的问题，其目的是为健康需求者提供详细、可靠的用药知识，同时也可向医护人员提供及时准确的药物信息，保证药物应用的安全、有效、经济。

用药咨询是药师走近患者最直接和最有效的方式。通过患者咨询，药师应全面深入了解患者用药信息，根据药学知识指导患者合理用药。比如，药师可以向患者说明药品正确的用法、用量，可以详细了解患者的用药史，以防止变态反应的发生和药物相互作用，可以向患者提示药品可能的不良反应，还可以根据患者的经济状况，运用药物经济学知识向患者推荐疗效好、费用低的药品。同时，药师丰富的药学知识，优良的服务态度，大大缩短了医患之间的心理距离，增进了患者的信任感，密切了医患关系。

用药咨询可提高患者用药的依从性。患者用药的依从性，很大程度上决定于患者对药物的了解程度，例如，感染性疾病采用抗菌药物治疗，患者往往提早终止用药，不能坚持1个疗程，其实感染并未控制且容易产生耐药菌。对此，药师应向患者说明按时、足量、按疗程用药对治愈疾病的重要性和擅自终止用药的不良后果，以此增强患者战胜疾病的信心和用药的依从性。如有些患者对糖皮质激素怀有恐惧心理，尤其在非典后，有报道大量使用糖皮质激素治疗的患者患了骨质疏松症以及其他激素不良反应，当得知处方中有激素类药品时，便咨询药师可否减量使用甚至不用，经药师耐心解释激素类药物少量短期使用不会导致严重的不良反应，相反可缩短病程，提高疗效。

开展用药咨询有利于获得药物不良反应第一手资料。药师通过与患者的交流，及时得到患者用药不良反应和药物相互作用的信息，对更好地开展临床药学和不良反应监测工作具有重要意义，同时，药师可以把人们有关药品的意见和建议，反映到药厂和药品监督管理部门，从而起到信息桥梁的作用。例如，门诊药房咨询窗口药师经常会碰到患者退药退费情况，很多情况下，其退药原因源于患者发生了药物不良反应。因此窗口药师可通过询问，填写药物不良反应报表，一方面既方便了患者，又拓展了工作内容。

（二）参与临床用药监测

ADR发生的共性问题及主要原因临床造成ADR的因素非常多，用药途径、个体差异、误用、滥用、重复应用、无适应证用药等，均是ADR发生的共性问题。不合理用药或人为滥用情况尤为突出，且各医疗机构普遍存在预防性用药、无指征用药、联合用药，及剂量过小、过大和疗程过长、交代注意事项不具体、输液频率过高等现象。单剂量配制实施过程中，也存在一些药品应用不合理现象，因为单剂量配制为护士摆药，服用时间和服用方法难以掌握。其一，餐前餐后药品混装于服药杯中，如常用的健胃药和降糖药，在餐前15～30min服用可起到良好的治疗作用，但摆药时一般未与餐后药进行分装，往往达不到最佳的治疗效果。其二，时间性药物分装不明确，就降糖药而言，也不是都应在餐前服，如磺酰脲类药应于餐前服，但双胍类药应于餐后服，α－葡萄糖苷酶抑制药应在餐中服，等。摆药时，一人要负责多个科室，不可能完全做到对取药护士一一交代注意事项，况且也难以做到。另外，临床医师在医嘱上是否做过交代和提示，护士是否有能力进行交代，这些都值得深思和探讨。主要原因是欠缺药学知识，没有这个实力达到准确交代，作为药师也未必能“面面俱到”。因此，导致ADR发生的原因也是复杂的、多方面的。合理用药要做到“以人为本”，还需要掌握每个环节的知识。

静脉输液存在的危险药物的化学性质决定了药物的治疗作用和存在的不良反应。用于治疗的药物是各种不同剂型的药品，而药物制剂在制作工艺、质量控制、药效等方面也存在一些不足。特别是某些中药的有效成分、毒性、治疗效果等至今尚未完全阐明，这也大大增加了静脉给药发生ADR的概率。注射液中的pH值、渗透压、微粒、内毒素、运输、存放过程、人为因素等，都可能成为诱发ADR的潜在因素。所以，在一般情况下，临床应根据患者的病情，首先选择安全性较好的口服给药，仅在抢救、口服给药困难或无效的情况下，再采用静脉给药。但实际上，在临床药物治疗中并非如此，不少住院患者不管自己的病情是否需要，都要求输液治疗，好像只有输液治疗才能及时控制病情，否则心里就不踏实，有的医师也不作解释，难以把握输液适应证，不重视静脉给药的潜在危险，特别是一些中药注射剂，引起死亡的病例并不鲜见。所以，应引起临床医师的高度重视，必须合理、谨慎地选择静脉给药。

（三）依据《抗菌药物临床应用指导原则》分析临床用药

应掌握好抗生素的联合应用临床上存在无指征滥用抗生素现象。联合应用抗生素时，首先应遵循《指导原则》，做到“有的放矢”。我们知道，联合用药若选择得当，将具有协同效应，起到“事半功倍”的效果，但首先必须符合联合应用的原则，严格掌握适应证。在我国，Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期应用抗生素，多为两种药物联用。不论是清洁手术，还是污染手术，抗生素应用的档次是“有过之而无不及”。本来一次用药或单品种就可达到预防用药目的，有的则要应用数天甚至更长。可见，临床医师必须遵循《指导原则》，熟悉抗生素的应用指征，减少或避免经验性应用。

重视老年患者的抗生素应用，老年人因各组织器官及体内环境稳定机制随年龄增长而衰退，尤其是肝肾功能减退导致机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄等功能减弱，对药物的耐受程度及安全程度均明显下降，其ADR发生率高出年轻人2～3倍，且一旦出现，其严重程度也比年轻人高，甚至导致死亡。因此，老年人用药首先应掌握一定原则，了解其生理、病理条件，一般用药剂量为成人的1／2～2／3，甚至更小，根据个体差异，不断调整剂量。由于老年疾病在治疗学中具有特殊性，疾病多、用药品种多，所以用药时要特殊对待。特别在应用抗生素时，多数老年患者并未做病原学检查及药敏试验，应做TDM的药品也没及时做。临床上，喹诺酮类药物因具有抗菌普广、抗菌活性强、不需皮试，且与其他抗菌药物无交叉耐药性、可以口服或静脉滴注、价格较低等优点，近年来被广泛应用，甚至滥用。其中，左氧氟沙星制剂的ADR发生率仅次于氨基糖苷类和β－内酰胺类。喹诺酮类药品说明书明确规定，老年人应慎用，但实际上并未加以重视和减量应用，也应该引起重视。