职业性损伤与职业病

第一章　绪　论

劳动是人类生存和发展的必须手段，劳动与健康本质上是相辅相成的。健康和高素质的职业人群是所有国家经济发展和消除贫穷的前提条件。当前全世界约有3亿人从事各种职业活动，他们支撑着整个社会的物质生产、经济发展和技术创新。然而，各类职业人群在工作的过程中会不同程度地暴露于职业损伤环境中。因此，他们在为社会创造财富的同时，自身也受到各种职业有害因素的影响。这些因素可能影响劳动者的生命质量，以至危害健康，导致职业性损伤。目前，职业卫生与安全事业已取得重大进展，但是部分职业人群的工作环境中依然存在着严重的职业有害因素。据世界卫生组织（WHO）资料统计：全世界每年约发生25亿起工伤事故；每年有6000万至1．5亿职业病新发病例；每年约有14万人死于与工作有关的疾病和伤害；与职业卫生和安全有关的经济损失占全球GDP的4%～5%。因此，如何减少职业性损伤，创造安全、卫生和高效的职业环境，保护职业人群的健康，提高劳动者的职业生命质量，促进国民经济的可持续发展，已经成为各个国家共同关心的问题。

职业防护是近年来医务人员越来越关注的重要话题。过去，医院的重点偏重于怎样发挥最大潜力为患者提供优质服务，而员工的职业安全则是个薄弱点，甚至是个盲点。殊不知，没有员工的自身健康，何来患者的健康维护?随着社会的进步，人们健康意识普遍提高。医护人员作为普通公民，即要关注、关爱自己的健康，又要转变观念，提高职业防护意识，采取适当的防护措施，尽量减少职业危害。

第一节　医护职业防护相关概念

一、职业暴露

职业暴露指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而具有被感染可能性的情况。医护人员在工作中接触患者和进行侵入性操作较多，易发生由于职业暴露而造成的职业损伤，如针刺伤、手术与手术配合中的锐利器械损伤、与患者接触中的意外伤害、操作时不慎被血液和体液污染等。

医疗护理人员因其职业的特殊性，其职业暴露具有接触的病原体未知、暴露路径多之特点。职业暴露可涉及各类医务人员，但以直接与患者的血液体液有密切接触的医务人员为主要目标群体：如外科、口腔科、妇产科、急诊科、血库、ICU、血液透析病室、检验科、内镜室、消毒供应室工作人员，以及为HIV/AIDS（人类免疫缺陷病毒/艾滋病）患者诊疗护理、分娩接产的工作人员等。这类人群所面临的职业暴露机会比其他科室多，所受到的伤害程度也更大。当前对医院工作人员威胁最大的是HBV（乙肝病毒）、HCV（丙肝病毒）、HIV、结核杆菌。

根据WHO统计：医务人员HIV感染发生率依次为：护士35．7%，临床科室实验人员13．0%，外科医生6．1%，医务管理人员5．7%，看护4．2%，非临床科室2．6%，透析人员1．5%，尸检技术员0．7%。鉴于此，如何加强医护人员自身防护，避免职业暴露的发生，已是迫在眉睫。

二、职业接触限值

所谓的职业接触限值（OELs）是指劳动者在职业活动过程中长期反复接触职业性有害因素，而绝大多数接触者的健康不受伤害的容许接触水平。化学有害因素的职业接触限值包括时间加权平均容许浓度、短时间接触容许浓度和最高容许浓度三类。在实施职业卫生检查监督、评价工作场所职业卫生状况或者个人接触状况时，应正确运用时间加权平均容许浓度、短时间接触容许浓度和最高容许浓度的职业接触限值，并按照有关标准的规定，进行空气采样、监测，以期正确地评价工作场所有害因素的污染状况和劳动者接触水平。

三、医源性感染

医源性感染指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。属于医院内感染的一部分，指在医院实施手术、治疗、诊断、预防等技术措施（如静脉内插管、导尿管、注射针剂、输血、吸入疗法、烧伤治疗等过程中），滥用抗生素以及应用免疫制剂等而引起的感染。引起此类感染常见的微生物有葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等。

四、医院感染

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

五、普及性预防

普及性预防（universal precaution，UP）是针对经血液传播疾病所制定的对医护人员的防护措施，是假定所有人的血液都具有潜在的传染性而在处理血液、体液时需要采取的防护措施。世界卫生组织推荐的普遍性防护原则中认为，在为患者提供医疗服务时，无论是患者还是医务人员的血液和深层体液，也不论是阳性还是阴性，均应当作为具有潜在的传染性加以防护。

六、职业性损伤与职业病

（一）职业性损伤

1．概念　职业性损伤是指由于职业损害因素引起的各种损伤，轻则影响健康，重则严重损害健康，甚至导致严重的伤残或死亡。

2．职业性损伤致病模式　疾病的发生常由环境和相关遗传因素交互作用共同引起。职业性有害因素是引发职业性损伤的病源性因素，但这些因素不一定使接触者必然产生职业性损伤。只有当职业性有害因素、作用条件和接触者个体特征结合在一起，符合一般疾病的致病模式，才能导致职业性损伤。

（1）职业性有害因素的性质　有害因素的理化性质和作用部位与职业性损伤的发生密切相关。如电磁辐射透入组织的深度和危害性主要取决于其波长；毒物的理化性质及其对组织的亲和性与毒性作用有直接关系，例如汽油有明显的脂溶性，对神经组织有较强的亲和作用，因此，首先损害神经系统；一般物理因素在接触时起作用，脱离该环境后体内一般不存在残留，而化学物质在脱离接触后，作用还会持续一段时间或继续存在。

（2）作用条件

1）接触机会：如在工作过程中，经常接触某些有毒有害因素。

2）接触方式：经呼吸道、皮肤、血液或其他途径可进入人体。

3）接触时间：每天或一生中累计接触的总时间。

4）接触强度：指接触浓度或水平。改善作业条件，控制接触水平，降低进入机体的实际接受量，是预防职业性损伤的根本措施。

（3）个体因素　在相同的工作环境中，不同个体发生职业性损伤的机会和程度也有一定的差别，主要与以下因素有关。

1）遗传因素：患有某些遗传性疾病或存在遗传缺陷的人，容易受某些有害因素的侵袭，导致相关疾病，如气道高反应性人群易受粉尘因素影响，导致哮喘。

2）年龄和性别差异：例如妇女从事影像、放射等工作会对胎儿和哺乳产生一定的影响；少年和老年个体对某些有害因素的抵抗力较低。

3）营养不良：如不合理膳食结构可致机体抵抗力降低。

4）文化水平和生活方式：如缺乏卫生及自我保健意识、吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼、过度精神紧张等，均能增加职业性有害因素的致病机会和程度。这些因素统称为个体危险因素，存在这些因素者易受职业性有害因素的影响，称为易感者或高危人群。

5）其他疾病例如皮肤病可能降低皮肤的防护能力；肝病会影响机体的解毒能力。

（二）职业病

职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

（三）职业性损伤与职业病的区别

职业性损伤与职业病区别在于：职业病是指与工作有关，并直接与职业性有害因素存在因果联系的疾病。而职业性损伤除了包括传统意义上的职业病外，还包括与工作有关的各种疾病，至少包括三层含义：①职业因素是该病发生和发展的诸多因素之一，但不是唯一的直接病因；②职业因素影响了健康，从而使潜在的疾病显露或者加重已有疾病的病情；③通过改善工作条件，可使所患疾病得到控制和缓解。

七、耐药菌株

由于种种原因，使原来对某种抗菌药物敏感的菌株不敏感，这种菌株称为耐药菌株（drug resistant strain）。产生耐药的主要环节是改变了药物结合部位和产生了灭活药物的酶。构成耐药的遗传因素是由于耐药质粒（R因子）传递给敏感细菌，使之耐药。此外细菌的染色体也可发生突变。不合理的抗生素使用，提供了耐药突变株的选择环境等。

八、职业防护

职业防护是指针对职业损伤因素可能对机体造成的各种伤害，采取多种适宜的措施避免其发生，或将损伤程度降到最低。劳动者在不同的工作环境中，可能会接触到不同的职业损伤因素，为避免或减少这些因素对健康的损害，提高劳动者的职业生命质量，最根本的方法是加强职业防护。

九、职业生命质量

（一）职业生命

世界卫生组织将人类生命过程分为三个阶段：①生命孕育阶段，即从生命发生的一瞬间开始及儿童与青少年时期，实际也可看作职业生命的准备阶段；②生命保护阶段（职业生命阶段），20～60岁这段时期，是从事职业活动最具活力的阶段，在整个生命过程中占有重要地位；③晚年生命阶段，指60岁以上的年龄阶段，这时期的健康和生存质量，亦与青壮年时期的职业生命质量密切相关，是职业生命阶段的延续。

职业生命具有重要的意义，是创造财富、做出贡献和推动社会发展的时期，职业生命质量不仅对个人健康有重要意义，并且与国家富强和民族兴旺密切关联。

（二）职业生命质量

1．概念　职业生命质量是指劳动者对工作的感受和职业对劳动者的身心效应，如职业满意度、身心健康和安全等。职业生命质量和工作效果是一种复杂的因果关系，通过提高职业生命质量不仅可以直接提高工作效率，还可通过增进劳动者的交流、合作能力，提高其积极性和主动性，间接提高劳动效率。

2．提高职业生命质量

（1）提高劳动者职业生命质量，首先要避免和减少由于职业卫生和职业安全问题对劳动者造成的机体损害。通过规范组织、完善立法、加强监督管理等工作，改变不利于健康的环境和行为，这是减少职业性损伤、提高劳动者职业生命质量的根本途径。

（2）提高劳动者职业生命质量，还要关注劳动者的精神卫生和心理卫生。我国经济发展处于快速增长时期，新的产业、技术不断涌现，对劳动者的知识、技能、竞争力、适应性等均提出了更高的要求。由此而产生的职业紧张增加了职业人群心理疾病的发病率。因此，应当采取有效措施，如增加员工的交流协作、营造轻松的工作氛围等，来减轻员工的心理压力，改善其精神卫生状况，提高职业生命质量。

（3）提高劳动者职业生命质量，更须提高和完善劳动者自身技术素质及防护意识。劳动者的职业培训，不仅在上岗前，还需要在整个职业生命阶段过程中，针对不同的工作环境，开展职业安全、职业卫生和职业心理学的教育，使劳动者了解自己所处的环境，包括生物和作业环境，可能接触的有害因素以及它们对健康的影响和控制的方法，并参与作业环境和作业方式的改造，控制危险因素，使员工自觉地增强自我健康责任意识和健康行为自我效能，继而实施自我保护，提高职业生命质量并创造良好的支持性环境。

十、医务场所环境

（一）环境的概念

环境是人类周围一切客观存在的物质条件的总和，包括自然环境和社会环境两部分。

自然环境是指一切自然形成的物质和能量构成的总体，由空气、土壤、水、阳光及各种动植物等因素组成，围绕于人类周围，是人类进行生产和生活的物质基础。自然环境可分为原生环境和次生环境两部分。原生环境由天然形成，没有或较少受到人类活动的影响，其中存在许多对健康有利的因素。次生环境是人类活动影响下形成的环境，其物质和能量的转化及信息传递均不同于原生环境。这种变化是否对人类健康有利，取决于改造后的环境能否达到新的平衡。

社会环境是人类在自然环境的基础上，经过长期有意识的劳动所创造的物质生产体系。包括生产、生活和社会活动过程中形成的生产关系、阶级关系和社会关系。人的本质是社会性的，必然受到社会经济、政治、文化、教育等因素的影响。社会环境对人类健康的影响有直接作用和间接作用两种形式，即社会环境可以直接影响不同人群或个体的健康状况，也可以通过对自然环境的作用，间接影响人的健康。因此，社会环境对人类健康的重要性不容忽视。

（二）医务场所环境

医务场所环境是指医疗服务机构用于诊疗护理、教学科研、预防和技术指导工作的一切外部条件。其中，既有自然环境、物质环境，也包括医疗机构的社会人文环境。工作期间，医护人员会经常暴露于各种职业危害中，受其侵袭。例如医务场所人员构成复杂，传染源多而密集，某些潮湿的环境和大量存在的血液制品、药物和各种液体适合病原体存活和繁殖；拥挤的就医空间、医护人员与患者之间的频繁接触构成接触传播；空调系统使整个场所气流密闭，容易造成病原体的空气传播；长期超负荷的紧张工作、医患和护患关系的处理等加重了医护人员的心理负担，这一切构成了医护人员工作的特殊环境。

十一、工作地点

工作地点是指劳动者从事职业活动或者进行生产管理而经常或者定时停留的岗位作业地点。对医护人员而言，工作地点则是指医护人员从事疾病的诊疗和护理或者是进行医疗护理质量管理而经常或者定时停留的岗位作业地点。如医疗人员在病区重复性地进行的每日3次的查房，护理人员每日在病区按照要求对每一位患者而进行的重复性的护理活动。

十二、化学有害因素

职业卫生标准中所指化学有害因素除包括化学物质、粉尘外，还包括生物因素。

十三、总粉尘

总粉尘是指可进入整个呼吸道（鼻、咽和喉、胸腔支气管、细支气管和肺泡）的粉尘。技术上是用总粉尘采样器按照标准方法在呼吸带测得的所有粉尘。

十四、手传振动

手传振动是指生产中使用手持振动工具或者接触受振工件时，直接作用或者传递到人手臂的机械振动或者冲击。针对医护人员而言，手传振动则指的是在诊疗护理和检查等工作过程中，使用的具有振动性的医疗器具和化验监测设备，使医务人员的手臂直接受到机械振动或者冲击。

十五、职业禁忌证

职业禁忌证是指从业人员从事特定职业或者接触特定职业危害因素时，比一般职业人员更易于遭受职业危害损伤和罹患职业病，或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在从事作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。

第二节　医护人员职业损伤环境的构成要素

随着现代医学科学的迅速发展，新的化学物质及高科技技术在临床上广泛应用带来了新的职业性危害，在诊疗、护理、操作过程中若不注意个人防护，容易造成职业性损伤，严重威胁着医护人员的身心健康。例如SARS（重症急性呼吸综合征）给中国带来的惨痛教训：中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000名左右，占20%；因SARS死亡349人，有统计报告其中1/3是战斗在第一线的医务人员；医院既是治疗SARS的场所，也是最重要的疫情传播地。医护人员职业防护不容忽视！具体而言，医护人员的职业危害因素可分为4类：即生物性因素、化学性因素、物理性因素和心理社会性因素。

一、生物性因素

医护人员工作的环境，处于人类共同的自然环境、社会环境之中，又具有医务场所的特殊性。大量存在的生物因素，是自然环境的组成部分。但其中的某些生物，或其产生的生物活性物质，可以作为疾病的致病因素或传播媒介，对医护人员的职业健康产生不利影响。工农业生产生活中先进科学技术的应用，畜牧养殖业的不断发展，在某种程度上，均可增加人们接触生物性因素的机会。21世纪生物基因工程技术的发展，在为人类带来福音的同时，也为新的生物致病因素的产生提供了基础，基因重组和基因突变有可能造成潜在的生物性危害。医务场所作为社会的一个窗口，集中反映了疾病类型和致病因素的变化。医护人员在新的致病因素面前，尤其是在重大突发公共卫生问题面前，在继续承担救死扶伤重任的同时，也将面临着新的职业健康威胁。

环境中存在的对职业人群健康有害的病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、寄生虫、动植物，及其产生的生物活性物质，统称为生物性有害因素。它们不仅可以引起法定职业性传染病，也是构成哮喘、外源性过敏性肺泡炎和职业性皮肤病的致病因素之一。医护人员与患者、患者的分泌物、排泄物、衣物和用具等接触密切，执行注射等有创性操作时发生针刺伤的概率较高，因而，容易受到各种生物性有害因素的侵袭。如通过血液、体液传播的感染性疾病：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等；通过空气、呼吸道传播的感染性疾病：流感、肺结核（TB）、SARS等；通过排泄物传播的感染性疾病：肠道寄生虫病、痢疾等；通过直接接触传播的感染性疾病：疱疹等。又如，一项来自北京的调查表明，感染丙型肝炎的医务人员中，护士的感染率最高。而美国的一则报道统计了270名患艾滋病的医务人员，其中护士232名，占85．2%，可见护理人员是生物性有害因素致病的高危人群。

目前，医护工作环境中主要的生物性有害因素为细菌和病毒。

1．细菌　细菌是原核型单细胞微生物，在适宜条件下结构和形态较稳定。细菌的细胞壁、荚膜、鞭毛、菌毛直接与周围环境接触，是引起机体免疫应答、导致疾病的物质基础。细菌的致病作用取决于其侵袭力、毒素类型、侵入机体的数量和侵入途径。医护工作中常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等。细菌广泛存在于各种分泌物、排泄物、患者用过的器具和衣物，通过呼吸道、血液、皮肤等途径感染医疗护理人员。

2．病毒　病毒是一类体积微小、结构简单的微生物，必须寄生在活细胞内，并依赖宿主细胞进行复制。病毒由核酸和蛋白组成，还有些病毒外层有包膜，包膜表面有刺突。核酸是病毒的基因组，携带遗传信息并保证病毒复制。蛋白构成病毒的衣壳，保护基因组，并可以诱导机体产生免疫应答反应。包膜容易为乙醚破坏，使病毒失去感染性。包膜表面的刺突具有抗原性，可介导病毒与细胞表面的受体相互接触。

病毒感染的基本过程：病毒首先侵入宿主并在局部复制增殖，然后通过淋巴/血液系统或沿神经在体内传播，引起细胞的病理损伤。常见的病毒感染途径有：①空气传播，如流感病毒；②接触传播，单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒；③粪－口传播，如甲型肝炎病毒；④血液传播：乙型和丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒；⑤媒介传播，乙型脑炎病毒。

医护人员工作环境中，常见的病毒有：肝炎病毒、艾滋病病毒、冠状病毒等，传播途径以呼吸道和血液传播较为多见。医护人员因职业损伤而感染的疾病中，最常见、最危险的乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病均由病毒引起。

二、化学性因素

在人类社会和工作环境中，存在着种类繁多、性质各异的化学物质，这些化学物质有天然形成的，更多是人工合成的。这些物质一方面作为人类的财富，在生产、生活中广泛的应用，为人类的生存提供方便；另一方面，长期大量的接触也会对人类的健康产生不良的影响，甚至造成严重的危害。据美国国家职业安全与卫生研究院资料显示，医院至少使用159种对皮肤或眼睛具有刺激性的物品，135种具有潜在危害的化学物品。

医护人员在日常工作中，可以通过各种途径接触到各种化学消毒剂而使自身受到不同程度的污染，如化疗药物、消毒剂、麻醉药物等通过黏膜和皮肤接触危害健康。据报道，1μg的甲醛即可刺激皮肤、眼、呼吸道，引起结膜炎、气管炎、哮喘等病症。另外，国外研究证实，管理及使用抗肿瘤药物的人员可能通过皮肤直接接触、吞食（如在病区内吃饭）或吸入，而受到低剂量药物的影响，导致畸形、肿瘤及脏器损伤等。同时，还可以对骨髓产生抑制作用，并影响生殖系统的功能，以及引发过敏反应。肿瘤科护士在配药或注射的过程中，可能会接触到少量的化疗药物，虽然药量小，但每天无数次的配药和注射，以及长期接触药物而引起的药物蓄积，对护理工作人员的身体有着远期影响。中国医学科学院肿瘤医院的一项研究发现，长期职业接触抗癌药物，可损伤接触者的淋巴细胞中的DNA。国外也曾有文献报道，抗肿瘤药物是一种诱变剂，而诱变剂是一种能使细胞的遗传物质发生永久性、遗传性变化的物质，它可以引起DNA结构的变化。事实证明，长期接触细胞毒性药物的护士，有很大概率会受其影响，造成身体不同程度的伤害。

三、物理性因素

医护人员在日常工作中容易受到多种物理性危害，常见的包括以下几种。

（一）机械性损伤

常见的机械性损伤有跌倒、扭伤、撞伤等。特别是临床护理人员在工作中，体力劳动较多，并且劳动强度较大，如骨科、急诊科、创伤科等，需要搬运患者，容易扭伤腰背，造成自身伤害。

（二）环境因素

环境因素主要包括温度性损伤，以及潮湿、粉尘吸入等。常见的温度性损伤如手术室医护人员长期在空调所致的低温环境中手术治疗和护理；供应室长期使用热力灭菌方法，干热和高压蒸汽灭菌在使用过程中散发的热量使室内温度明显升高，供应室护理人员长期处于高温高湿的环境中，易造成健康损害。洗涤工作是供应室工作程序中一个重要的环节，即使在寒冷的冬季，供应室的护士也不可避免地接触冷水。因此，寒冷、潮湿是危害供应室护理人员身体健康的因素之一；病区医护人员有热水瓶、热水袋所致的烫伤；易燃易爆物品，如氧气、乙醇等所致的各种烧伤；各种电器，如烤灯、高频电刀所致的灼伤等。除此以外，粉尘的吸入也是影响医疗护理人员健康的主要因素，如供应室护士在制作各种敷料、棉球和手工给橡胶手套上滑石粉时，纤维、粉尘到处飞扬；医疗人员给患者进行各种手术、穿刺、微创性检查，戴无菌手套前在手上涂抹滑石粉等，均使得粉尘极易吸入呼吸道，并长期刺激呼吸道，最终损害呼吸系统功能。

（三）放射性损伤

随着医学影像的不断发展，介入治疗已经广泛用于临床，开展各种介入治疗，需要医疗护理人员的互相合作。长期在这样的环境中工作，射线随着少量多次的积累，再加上医疗护理人员自我保护不当，可致放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，甚至会造成机体免疫功能障碍，导致皮肤癌或者血液系统的功能障碍。特别需要提出的是，护理人员在日常工作中，常需要定期消毒病室，不可避免要接触紫外线，可能会造成皮肤红斑、紫外线性眼炎等不良反应。

（四）针刺伤

针刺伤是医疗护理人员最容易受到的职业损伤因素之一，而感染的针刺伤是导致血源性传播疾病的最主要因素。目前已证实有20多种病原体可经过针刺伤直接传播，其中最常见、危害性最大的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病病毒。同时针刺伤也可以对受伤者心理有较大影响，多数都会有重度或中度悲观情绪，有人甚至因此停止工作或调离原工作岗位。

（五）噪声

噪声主要来源于机器、物品及仪器的移动，或者在使用过程中发出的声音，如利用吸引器给患者吸痰时发出的声音等。医院内一般病室均能保持安静、避免噪声。但有些辅助科室，由于工作需要，机器启动及工作时声音较大，医疗护理人员长期处于这样的工作环境中，势必会受到损伤，引发听力、神经系统等的损害。

四、心理、社会性因素

职业性有害因素除了传统的物理、化学、生物因素外，还包括心理、社会方面的不良因素。我国经济体制转型和全球性技术革新，对劳动者的知识、技能、竞争力、适应性等均提出了更高的要求。由此所致就业状态的不稳定性、角色更迭以及人际冲突等现象，使得许多职业人群出现职业紧张，成为职业医学领域不容忽视的问题。其中，就护士职业而言，随着医学模式和健康观念的转变，护理工作要走向独立化、社会化、标准化和心理化。但由于我国目前的护士总人数与我国的人口总数相比，仍然存在护理人员不足现象，故护士目前的工作状况是超负荷的。同时由于各种因素，使某些患者及家属对护士工作存有偏见，容易导致护士与患者之间的矛盾激化。在处理护患关系这一环节中，护理人员往往保持着谨慎的态度，会带有紧张情绪。长期超负荷的工作以及紧张的工作气氛使护理人员不但容易发生职业倦怠和情绪耗竭，而且也会因过度疲劳导致机体患病。继而引发一系列的生理、心理和社会功能方面的问题。据调查发现，护士的心理健康水平比一般人群差，其中30～40岁是心理障碍发生最多的时期。

第三节　国内外职业防护的历史及进展

一、职业防护历史与进展

自从人类开始劳动生产以来，就出现了因接触生产环境和劳动过程中有害因素而导致的疾病。职业防护研究则始于19世纪，随着预防医学的兴起而出现。19世纪下半叶，预防医学从医学中独立出来，发展成为一门新兴的学科，研究领域不断扩展和深入，出现了许多分支学科，职业医学和职业防护研究即是其中之一。

追溯历史，职业病伤的发生，往往随社会生产和生活方式的改变而不断变化。生产劳动环境、有害因素的演变，决定了职业防护研究内容的变革。第二次工业革命期间，出现了大规模的采矿和冶炼，发明了合成染料。这个时期的职业防护集中于改善作业工人的生产环境，研究与此相关的急、慢性化学中毒和职业性肿瘤。20世纪以来，以原子能、高分子化合物和电子计算机为标志的第三次工业革命，带来了X射线、高频、微波、红外线以及新的原料和化学物质，并在很大程度上改变了劳动方式。因此，这个时期的职业防护增加了很多内容，如慢性肌肉骨关节病、职业性外伤、职业性皮肤病等。进入21世纪，使人们享受高质量的生活成为国际社会共同的目标，世界各国越来越重视职业性有害因素对健康的影响。职业医学和职业防护研究成为临床医学和预防医学的交叉学科，服务于所有从事职业的个体和群体。至于职业防护的进展，以美国为例加以阐述。

经血液传播疾病是一个世界性问题，据美国疾病控制中心统计，1985～1999年间，有55名医护人员感染HIV，136名可能感染HIV。HCV是慢性血液传播疾病中最常见的疾病，美国每年大概有400万人被感染。1983年有17000名医护人员感染HBV，1995年为800名。美国是一个非常重视职业安全的国家，政府设有专门机构如职业安全卫生管理局、疾病控制中心等。在医院，职业安全问题一般归感染控制科管理，从对医护人员的职业安全意识培训到职业暴露事件发生后的处理等，都已形成常规，并成为每位员工工作的一部分。

血液/体液暴露，是美国医务人员安全模块最重要的监测项目。通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感染控制领域的热点和重点！美国第5个十年医院感染国际会议设置了未来十年医院感染预防的议程、提出了关于预防和控制感染的国际和国内的观点。

特别是自1981年，Mclormick等学者首次报道了医护人员因职业原因感染HIV以来，医护人员的职业暴露及防护开始受到关注。据美国国立职业安全和健康学会（NIOSH）提供的资料也证实：美国每年有60万～80万专业人员被针头刺伤，通过血液传播，引起严重的或潜在的致命感染，如HBV、HCV和HIV的感染。故针对如何解除医护人员后顾之忧这一问题，20世纪80年代中期，应各卫生团体的要求，美国职业健康安全管理局先后制定了普及性防护、抗肿瘤药使用法规等；针对职业受伤的医护人员，国际上建立了诸如英国医疗联合会等健康组织团体。1987年美国疾病管理及预防中心颁布了《全面性防护措施》；美国职业安全卫生署在1991年已经规定，医院必须上报医护人员血液暴露及针刺伤发生的情况。美国、英国、加拿大、日本、澳大利亚、西班牙等国家都制定了刺伤发生后的处理流程，而对职业暴露、职业安全进行了控制与管理。在美国，由于医务界研究人员和广大医护人员的不懈努力，该国于2000年通过了预防针刺伤方面的法案，把医护人员的职业防护问题上升到法律的高度。美国疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）已将持续的职业安全防护教育作为强制执行的项目推荐给全美国的所有医院。2001年，美国国会通过了针刺安全及防护法案，把医护人员的职业安全问题提升到法律的高度。

二、国际护士职业防护历史与进展

（一）美国的医护职业防护

国际护士执业防护的历史起源仍须以美国为例。美国护理人员一直积极参与各类人员的职业防护工作，其历史可追溯到1888年。当时，宾夕法尼亚矿工医院一位名为Betty Moulder的护士为当地硅沉着病（矽肺）工人的职业防护做出了巨大的贡献。

随着20世纪初期工厂雇用大量的护士来抵制结核病等传染病的蔓延，每年企业雇主要为职员的疾病支付约1万亿的医疗费用。在节约开支、最大化利润的驱使下，各企业董事会呼吁设立职业防护护士（occupational health nurses，OHNs）一职，以降低职业性致残率、损伤率和缺勤率，其职责包括：临床专家、教育者、个案管理者、咨询顾问、合作管理等，职业防护工作越来越受到政府部门的重视。当今，美国、加拿大、新西兰以及欧洲等均有专职的职业防护护士并具有系统的资格认证体系。1982年加拿大的职业防护护士建立了职业健康护士合作委员会（Canadian Council for Occupational Health Nurses Incorporated，COHN Inc．）以开发和管理职业健康护理认证教育，并于1984年与美国职业健康护士合作委员会（American Board for Occupational Health Nurses Incorporated．ABOHNInc）共同开始对加入该项目的护士进行认证，取得认证资格的护士可以在两个国家内具备职业防护护士资格。

随着人们对职业防护的认识逐渐加深，在科技迅猛发展的今天，护理人员职业防护的方法与用具不断改进。20世纪90年代初期，继美国之后，日本、加拿大、西班牙等国采用了血液暴露防治通报网络系统（Exposure to Prevent Blood Communications Network System，EPBNET）。美国弗吉尼亚大学Tereskeizpm建议修改立法，为职业受伤的医务工作者提供更大、更公平的补救措施。美国还设有职业安全卫生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）和专业的护士职业防护联盟（American Association of Occupational Health for Nurses，AAOHN），拥有9 000余名会员，致力于护理人员职业健康与安全。通过提供教育、研究、公共政策和实践来影响护理人员的职业健康，护理人员的职业防护实践内容涵盖了疾病控制、环境健康、紧急救护前的准备以及工作或社区环境中突发自然灾害、人为事故等突发事件中的护理人员自身防护。

有研究证实，护士防护意识不足是导致感染的主要职业因素。对此，美国疾病控制中心（CDC）要求所有医护人员工作中必须采取普及性预防措施，而医护人员早已把此当作工作常规。普及性预防措施可大大减低医护人员在工作场所感染HIV、HBV、HCV等血液传播疾病的机会，它是对院内感染传播控制措施的补充。之后，包括美国在内的几个发达国家已将职业安全防护教育和“普遍预防”的策略纳入医学教育的课程设置之中。Castillo等人基于卫生领域风险无法避免，但却可以通过相应的手段来进行调节和控制，从而达到职业安全管理的目的考虑，共同研究开发了一个体系框架，用来进行职业风险估计和制定危险情况下最有效的调整措施。这个框架就是著名的“管理体系”，通过该体系能系统地识别风险并产生调整策略的排序。

此外，美国在护士职业暴露的防护方面有3项规定：①CDC的标准预防（standard precautions）原则，护士应把所有患者的血液、体液都视为有传染性的，在可能暴露于这些物质时，必须采取个人防护措施，并严格遵守针刺预防原则。②美国设有的职业安全卫生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA），1992年发布了一个执行标准预防的管理规定，要求医院必须提供足够的手套、隔离衣、面罩、眼罩等个人保护设备，配备专门的感染控制人员（每250张床配制1人），提供标准预防知识的培训并进行效果评价，制订暴露后管理计划等。③使用安全性产品的法律。2000年4月通过了联邦针刺伤预防法令，目前美国加利福尼亚州、德克萨斯州等十多个州已通过了强制性使用安全针头装置的法律，按此法律，医护人员有权要求使用安全性能好的产品。并且定期在互联网上向卫生人员公布安全性能良好产品名单，以便卫生人员查询监督。

（二）英国的医护职业防护

英国皇家护士学会（Royal Council of Nursing，RCN）于2000年启动了一项监测工程，这项监测工程涉及14个保健署下的基金机构，收集了1445例锐器伤害事故的分析资料及调查结果。2003年，英格兰国家稽查办公室等机构报道针头刺伤率占医护人员总意外事件的17%。其中，41．2%的护士有过锐器伤害经历。Ippolito等报道的94例确定通过职业传播而感染HIV的医护人员中，护士占49例（52．1%），其感染途径发生于注射或采血时及操作后处理注射器过程中的针刺伤。当发生锐器伤时，受伤者将面临经血液传染上艾滋病、乙肝及丙肝等危险。随后，锐器伤害所带来的危害日益受到社会重视。

（三）新加坡的医护职业防护

在新加坡等发达国家对针头、玻璃安瓿等与普通医院垃圾分别放置，有专用的利器盒，并由专门的部门负责收集和毁形针头等。对医院锐器损伤制订有严格的管理和报告制度，护士一旦发生职业暴露后，应及时上报医院有关部门，及时对受伤护士进行风险评估和指导处理，使受伤护士得到必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察，尽量降低护士身体的损害。如护士被锐器或针刺伤，立即报告医院，医院应立即评估暴露情况并使受伤护士得到恰当的治疗。如果被HIV污染的针头刺伤，可用高效抗艾滋病病毒疗法使受伤人员感染HIV危险性降低。

新加坡医护人员意外伤害管理办法规定，护理人员发生职业伤害时，应立即采取紧急措施，并完成事件上报程序。以手术台上护士被缝合针刺伤为例，处理程序如下：①护士立即下台，脱去手套，不断挤出血液，由近心端向远端驱血挤出，同时在流水下连续冲洗伤口，然后用30g/L碘伏（聚维酮碘）消毒浸泡3min，最后，待干再贴上无菌敷贴。②报告手术室护士长和感染控制护士。③抽血检验。到指定的医护人员保健室填写“accident report”（意外受伤报告），说明发生原因、时间、涉及人员等，并要求手术室护士长和保健医生签名。同时，巡回护士抽取该患者的血液连同有手术医生签名的病史报告表一起送往检验科。④治疗。如果洗手护士和患者的血液检验结果呈阴性，洗手护士须在3个月后再次复查；如果患者的血液检验报告是乙肝阳性，则要求洗手护士立即注射高效免疫球蛋白，并接受其他相应的预防措施，3个月后再次复查。⑤将检验结果填入“意外受伤报告”内，并报医院感染部门登记备案。

（四）澳大利亚的医护职业防护

澳大利亚护士的职业防护措施和较强的职业防护意识也值得我们借鉴。

1．手卫生　在澳大利亚不同类型的医院，每个病房均设有洗手设施，水龙头开关为感应式，常年温水供应，每个洗手设施的旁边均放置有干手纸巾、普通洗手液和含氯抗菌洗手液、各种型号不同的乳胶手套；每间病房门旁、每个治疗车上均放有乙醇类无水洗手液，医护人员使用起来非常方便。在任何可能造成手被污染的行为之后、在护理不同患者之间或为患者进行不同护理活动之间，护士们会自觉地用乙醇类无水洗手液洗手；科室配备有防水胶布，供手上有皮肤破损时使用；医院提供有润手霜以防止工作人员经常洗手造成皮肤干燥；对于洗手方法，虽然没有明确的六步洗手法，但带教老师会强调洗手时洗手液一定要接触整个手表面，双手至少搓揉10～15s，要特别注意指尖、拇指和指缝。

2．个人防护　在每一间病房内均有锐器收集箱放在固定位置，医护人员使用过的针头等锐器可就近扔入其内，而无须带回治疗室，这就避免了途中的意外损伤及污染。护士在处理锐器与污染物品、在进行侵入性操作、接触非完整皮肤黏膜、具有接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物的危险时均会自觉地戴乳胶手套，并采取其他防护措施，如更换引流袋时，护士会带上乳胶手套、口罩及防护眼镜；在每一项操作完成后、在护理不同患者之间或者在同一患者不同护理活动之间，护士会主动更换手套。所以，在澳大利亚医院内乳胶手套、乙醇类无水洗手液、干手纸巾、洗手液等个人防护用品的消耗量非常大。PE手套只供保洁员打扫卫生时使用。

3．环境卫生　良好的医院环境卫生是预防医院内获得性感染的重要因素。尽管澳大利亚的自然环境特别清洁，但在医院内，仍然有严格的要求，保洁员每周两次清洁物体表面，包括一些易藏灰尘的地方，如：电视机上方、窗台上、床的护栏上等；每日两次定时用消毒液擦拭床头柜和清洁地面。由于病床一律是带轮的，移动起来非常方便，所以地面上是不会留下死角的。早上6点至晚上10点保洁员会及时更换垃圾袋及盛放脏被服的污物袋，装有脏被服的污物袋将被暂时存放在病区的污物间内，每天固定时间由专人连同污物袋一起取走。

三、国内医护人员职业防护历史与现状

现代医院存在许多威胁医疗护理人员健康的危险因素，有关医疗护理人员的职业防护情况已成为当今不容忽视的问题。面临未来10～15年内我国可能出现的第三次职业病高发期，以及医学模式、护理模式的转变和医疗护理人员健康意识的逐渐增强，对医疗护理人员职业性伤害与防护的研究已引起人们的日益关注和重视。

（一）我国职业防护历史

追溯历史，我国夏末商初就存在有关职业医学的论述。17～18世纪，宋应星在《天工开物》中就介绍了煤矿井下作业的简易防护办法。职业病的发生往往伴随社会生产和生活方式的变化而不断变化。然而，我国长期的封建统治和殖民主义压迫，使得国家工业极不发达，生产条件恶劣，职业病无人过问。直至20世纪中叶，我国的职业医学和职业防护基本处于空白状态。新中国成立之后，国人开始意识到职业防护的重要性，逐步建立了覆盖全国的职业病防治网络，修订了职业病范围，积极研制职业病诊断标准，并制定了职业病管理法规，我国职业医学和职业防护研究的专业队伍逐渐壮大。

（二）我国医疗护理人员职业防护现状

尽管我国的许多医院也对医疗护理人员的职业安全健康管理工作引起了相当的重视，目前国内部分大型医院已逐步将ISO1400环境管理体系系列标准和ISO/OSH2001职业安全健康管理体系及职业安全健康管理体系审核规范引入了医院的管理范畴，并取得了一定的成效。但目前，我国医疗护理人员职业防护研究尚处于起始阶段，与发达国家相比，还存在一定差距。2003年传染性非典型肺炎的暴发，更暴露了我国职业防护方面的缺陷。此后几年，医疗护理人员自我防护的研究虽然在国内大幅度开展，但研究的视角和范围相当局限。纵观已有的文献报道，从研究的切入点而言，大多进行的是纵向研究，即以单独的科室为研究范围；从研究的对象而言，主要是针对医院不同科室护理人员的职业损伤进行研究，而对整个医疗和护理人员群体进行横向研究的报道较少；对不同类型医院从管理方面对造成医护人员职业损伤的因素进行多视角、多层面综合研究和剖析的报道仍非常匮乏；从研究方法而言，已有的文献报道大多以经验和体会为主，而理论性描述和实证研究相结合的文献报道也比较少。那么，对我国目前医护人员职业防护的现状进行归纳分析，其优势和存在的不足主要体现在以下几个方面。

1．我国目前医护人员职业防护方面存在的问题

（1）法律法规和医院管理方面

1）医院职业卫生立法和技术标准滞后　近年来，有关医务人员职业接触和防护相关政策、法规、标准的研究不断加大，但主要侧重于艾滋病、禽流感等社会关注度高的问题。目前，我国与医院职业危害防治相关的法律主要有《传染病防治法》、《职业病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《护士条例》和《工伤保险条例》等，部门规章有《医院感染管理办法》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》和《放射工作人员职业健康管理办法》等，但仍缺乏保护医务人员健康和规范医务人员职业活动的综合性的职业卫生与安全规程。

2006年卫生部颁布实施的《医院感染管理办法》中规定了医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康，但尚缺乏规范医院工作场所中常见生物危害因素的配套标准，医院工作场所职业卫生监督缺乏适用标准。

2）医疗卫生机构对所有医护（务）人员职业接触防护的重要性普遍认识不足　医疗卫生机构属于事业单位，是一种特殊类型的用人单位，医护（务）人员与医院的关系也是一种劳动用工关系。因此，医疗卫生机构有义务和责任为医护（务）人员创造健康的、安全的医疗工作环境，履行保护医务人员健康的责任。医护（务）人员有权利要求医疗卫生机构提供符合卫生标准的工作条件和防护措施。但是，一些医疗卫生机构的领导层，对医护（务）人员职业接触防护的重要性认识不足，对《职业病防治法》的适用范围认识有偏差，没有认识到医疗卫生机构是用人单位，医护（务）人员是劳动者，导致医疗卫生机构缺乏有效的职业卫生防护制度和措施，缺乏对医护（务）人员职业卫生防护知识的培训，医疗卫生机构职业防护医师不足。

调查显示医护（务）人员职业防护知识不足，防护意识薄弱，医疗卫生机构普遍缺乏个体防护用品的配制标准和采购、发放及使用标准，医务人员个体防护用品的数量和质量得不到有效保证。

3）医护人员职业健康状况和职业防护研究不深入　由于我国医护人员职业感染研究起步较晚，受经济发展水平、医护人员自我保护意识薄弱和传统观念的影响，我国医护人员职业健康状况的整体情况尚不清楚，相关研究也不深入，制定相关政策缺乏足够依据。主要表现在：对医护人员职业感染的流行病学缺乏系统研究，如医护人员乙型肝炎病毒携带率与一般人群的差异、血源性病原体接触后感染率、医护人员结核病的发生率及主要影响因素；对医护人员感染管理与控制措施的研究及效果评价不够，缺乏相关疾病负担分析和预防措施的成本效益分析。

4）受制于我国职业危害的严峻形势和职业卫生监管工作的困境　目前我国职业病危害形势严峻，煤矿、化工、建筑等行业尘肺和职业中毒等传统职业病没有得到有效控制，仍然是政府、社会关注的重点。一些由于社会发展和工作模式改变造成的与职业有关的“新职业病”，如颈椎病、腕管综合征和工作紧张导致的健康问题等，还得不到重视和有效地预防控制，而职业卫生技术服务市场化不充分，满足不了社会发展的需要。

（2）医护人员自身方面

1）医护人员职业暴露的概率高、危害性大　有文献报道，10．7%医护人员在过去1个月的医疗活动中遭受过锐器伤，护士损伤率明显高于医生，主要人群仍以护士为主，与国外有关锐器伤研究的结果一致。医护人员锐器伤多发生在外科手术、输液配制、医疗废物处理中、针头放入锐器盒时；以针刺伤和玻璃伤为主；病房是发生锐器伤最常见的地方，其次是手术室、监护室，与这些科室频繁使用针头及注射器有关。

目前已证实有20种病原体可经针刺传播，其中针刺伤后可能发生致命的感染有人类免疫缺陷病毒和乙肝病毒。针刺伤发生时一般只需0．004mL血液就足以使受伤者感染，锐器伤是医院职工感染血源性传播疾病的主要原因。因此，做好锐器伤的预防是确保医护人员免遭血源性传播疾病感染的关键措施。

2）自身安全意识薄弱　《羊城晚报》曾报道，广州有一位患者被检出艾滋病病毒，使9位抢救他的医生身陷险境。目前这9位医生均要接受为期一年的医学观察。该消息被许多媒体竞相转载，医护人员的职业防护再度成为医务圈里的热门话题。有观点认为，虽然经过了SARS的艰难考验，医护人员的职业防护意识仍然有待加强，医护人员的职业暴露问题必须引起有关方面的高度重视。

3）职业防护知识缺乏　职业防护知识的缺乏也是影响医护人员防护意识的一个重要因素。

从客观的角度来讲，主要原因有：①职业防护教育未受到重视。中国临床医学教育和护理教育体系中尚无有关课程，医护人员上岗前没有进行系统的防护知识教育；②医院和社会对防护知识的宣传和重视力度不够。医院管理者对医护人员的职业防护不够重视，往往只注重患者的安全而忽略了医护人员自身的职业安全。很多医院没有设立职业暴露及防护管理组织，没有制定职业防护和管理制度，没有制定职业暴露后的处理报告制度，医护人员发生职业暴露后不能得到及时有效的处理，导致医护人员身体受到不应有的损害；③传统价值观的影响。中国传统的劳动价值观长期强调不怕脏、不怕累的敬业精神也是造成职业防护落后现状的主要因素之一；④防护用具不到位。医院没有提供适当的防护用具，例如：大量普及使用的一次性注射器、输液器都没有安全保护装置；安全静脉留置针、无针连接管、正压输液针头、真空采血器等医疗护理用品，在基层医院由于种种原因，很难被使用；医院没有为医疗护理人员提供随手可得的符合国际标准的锐器收集器，连起码的防漏、耐刺、密封的锐器收集箱也很难被使用，这就更进一步增加了医护人员职业暴露的危险。

从主观的角度分析，主要原因是医护人员的自身防护不到位。一项有关医务人员接受职业防护知识培训的调查结果显示：仅有40．8%医务人员接受过职业防护知识培训，93．6%的医护人员有期望接受职业防护知识及技能培训的要求。发生职业暴露后不报告或报告不及时现象普遍，尽管医院设立相关部门对医护人员锐器伤害进行管理，建立损伤报告和登记制度，但在一月内只收到职业暴露报告2例，与实际的发生数相差甚远。部分医务人员对职业暴露麻痹大意，对发生感染存侥幸心理，认为既然暴露已经发生，报与不报无所为，导致漏报或超时（48h）报告严重。

鉴于此，首先应重视职业暴露相关知识教育，建议采取多形式培训，提高医务人员自身的防护知识水平。医院是各种疾病较为集中的场所，医务人员在高风险环境中工作，职业暴露常威胁着医务人员的身体健康。举办以“血液传播性疾病职业暴露防护教育”为主的继续教育培训班，加强职业安全教育，采用具有安全装置的医疗护理用具，避免锐器伤是防范血源性感染的有效措施。特别是对重点科室的人员加强防护知识和技能训练，牢固树立自我防护意识，修正不良操作行为，减少锐器伤发生。

其次是完善制度建设，提高执行力度。建立执行标准预防措施的监管制度，规范锐器物使用的操作流程和锐器伤处理流程；将参加职业安全防护教育培训纳入年度考核项目；并指导对其伤口进行及时处理和对伤后的医护人员进行HBV、HCV及HIV抗体检测；采取相应的干预措施，对锐器伤报告制度的实施进行定期检查和监督，自觉遵守防护要求，使之成为习惯性行为，降低医护人员与患者之间传播的危险性，从而有效地预防职业暴露后血源性疾病的感染。

2．国内医护人员职业防护优势——取得的成效和研究进展

（1）职业防护渐入人心　各级医院逐渐建立健全各项职业防护相关管理制度，对医护人员的职业安全实行规范化和制度化管理，用规章制度指导医疗护理工作。制度包括《医院感染管理制度》、《消毒隔离技术与标准》、《医疗废物管理制度》、《无菌技术操作原则》等。同时，医院管理者还完善了口腔科、血液透析室、ICU、手术室、供应室、检验科等高危科室的各项制度，医院感染监控科定期检查督促制度执行情况，提高了医护人员职业防护整体素质。

（2）职业暴露后处理流程初步建立　国内某些医院已经制定明确的医护人员职业暴露的紧急处理流程。例如紧急局部处理：①用肥皂和清水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；②如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗；③受伤部位的消毒，伤口应用消毒液（如体积分数为75%的乙醇，质量浓度为20～50g/L的过氧乙酸、质量浓度为4．75～5．25g/L的碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。

（3）医院感染控制初见成效　国内很多医院已经建有医院感染控制办公室，负责院内感染情况的调查、细菌学监测、医护人员消毒隔离实施情况，对传染病和医源性感染按照程序逐级上报，保护患者安全的同时对医护人员的自身防护也逐渐重视。

（4）医院开始重视流程改造　为了做好医护人员的职业防护，对于以往不科学的工作流程与分工进行改造就显得十分迫切。目前，很多医院管理者已经意识到这一点，例如，建立静脉药物配制中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）、化疗中心，采用锐器盒和快速手消毒液等，将医护人员工作中经常面对的职业危害用先进的理念和设备将其拒之门外，一定程度上降低了医护人员职业危害的发生率。某些医疗机构设有较为完善的《静脉药物配制中心质量管理规范》，在符合规定的环境中对静脉用药进行集中配制，对参与静脉药物配制工作的人员进行培训，并对医疗机构静脉药物配制全过程的质量管理。

（5）研究角度多样化　目前的医护职业防护研究，呈现出多角度、多层次的特点。从致病因素入手，进行生物因素、物理因素、化学因素和心理社会因素方面的研究；从研究对象入手，对医院医护人员、诊所医护人员和社区及基层医院的医护人员的职业防护进行研究；从工作场所入手，对手术室、病房、实验室、门诊、急诊等不同的科室或部门进行研究，并彰显上述各科室或部门自身具有的职业防护的特点；从产生的影响入手，对职业损伤的类型或损伤的部位进行研究，如神经性损伤、眼部损伤、运动系统损伤等。例如，一项针对妇产科医院的研究着重考察护理人员的眼部损伤因素，总结出化学物、药物、机械、尿液4个可伤及眼睛的主要危险因素，并指出，防护眼镜和持续教育是主要的防护措施。

（6）医护人员职业防护研究的规模和方法不断改进　研究人员广泛采用调查、测量和访谈等方法收集资料。与传统的单一问卷调查法相比，利用结构式和半结构式访谈获得第一手资料，再用测量法提高数据的精确度，促使医护人员的职业防护研究向研究的高度、宽度、深度和精度发展。此外，关于医护人员职业防护的研究规模正逐渐扩大，跨地区甚至跨国家的合作型研究也逐渐增多。

（7）重视心理社会性因素和心理健康　一是重视心理社会性因素对医护人员的职业损伤作用，突破了以往仅以生物、物理、化学因素进行研究的局限性。医护人员的工作疲惫感、职业紧张、脑力与体力并重的劳动特点等，均已成为国内外研究的热点，心理社会性因素受到更多的关注。二是在研究生物、物理、化学因素导致躯体疾病的基础上，了解其长期暴露对医护人员心理健康的影响。例如，对于接触过艾滋病患者血液或体液的医护人员，研究发现其短期和长期心理变化都较明显，并将医护人员的反应方式分为四类：暴露效应最小化，减轻易获得病菌感染，选择性地告诉别人，赋予含义。工作中的患病、意外伤害和死亡等均会引发医护人员的忧伤情绪，从而影响其工作和生活态度。而目前的一项研究显示，改善护理人员及其他健康工作者的职业安全，有助于其以良好的态度主动向艾滋病感染者提供卫生服务。

（8）防护立法增多并强调落实　目前，多数国家都是通过立法或制定相应文件的形式，建立综合性的职业防护网络，医护人员的职业防护也是如此。尤其是经过SARS以后，医疗护理工作的职业危害得到世界范围内的关注，立法不断增多。我国也相继出台和完善了相应的法律法规，并对锐器收集方法、医疗垃圾分类处理等做出了明确规定。近年来，防护规定和措施的落实逐步引起重视。一项研究表明，包括护理人员在内的医务人员过高评价了自身的职业防护知识和技能，医护人员的防护知识和意识是影响各项防护措施落实的重要因素，亟待加强。因此，包括美国在内的许多国家和地区都提高了职工教育力度，促使规定和措施的落实。

总之，医护人员的职业性危害已经引起国内外的普遍关注，另外医学科学的不断发展又将会伴随新的职业危害因素的产生。因此，职业防护工作是一项长期系统的工程，目前我们应尽快制订出适合我国国情并加大力度实施的医护人员职业安全教育规范，将职业安全防护教育列入护理及医学院校的教材及课程设置中，加强管理，使广大医护工作者积极参与，实施有效的防护措施，确保医护人员的职业安全。