电子病历的架构模型

8.3　电子病历的架构模型

电子病历的架构模型为一个文件导向式的内容规范，而不是一个传统的电子病历信息库，因此它必须遵循病历的基础规范，同时具有严格的内在逻辑关系和架构，形成一个完整的树状结构模型。

8.3.1　电子病历的设计原则

电子病历作为传统纸质病历的沿革，继承和遵循病历的下述基本原则:

1）以病人为中心的设计原则

电子病历以单个病人为单位，因此病历档案的根目录是个人健康记录，每个病人可以拥有不同医疗机构的诊疗记录，以及同一个医疗机构多次的门诊和住院诊疗记录，而每一次诊疗记录为一个病历单元。

2）以问题为核心的设计原则

一次就诊，是以解决病人一个主要疾病为中心的，一份电子病历就是围绕这个主要问题（疾病），从主观症状、客观检查、评估诊断、治疗计划，即SOAP结构来组织处理信息。若有多个疾病，则分别按此方法处理。以问题为中心的设计原则及SOAP结构能清晰地反映该疾病演变的客观规律，为纷繁杂乱的疾病信息组织提供了规范的框架，便于归类和组织，同时可以正确地反映医务人员的思路以及疾病诊疗的过程。

3）以时间为顺序的设计原则

公元前5世纪希波克拉底最早的纸质病历，就是以时间顺序来记载患者病情的，并沿用至今。以时间为顺序的设计原则为纷繁复杂的疾病信息组织提供了一个主轴，便于信息的排序和表达，准确地反映疾病发生、发展、转归的过程，并提示和验证诊断、治疗的正确与否。

4）以病历书写规范为形式的设计原则

为了遵循病历书写规范，电子病历的大体架构模型沿用了纸质病历的外观和形式，例如“住院病历”形式仍旧包括:患者一般信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划……但在内核里进行了信息化的处理。

根据上述的设计原则，可以建造不同的电子病历的架构模型，例如我国台湾地区电子病历就是一个成功的模式。中文版的“台湾电子病历模组”（Taiwan Electronic Medical Record Template，TMT）是台湾地区卫生署经公开征集方案后，特委任台湾医学信息学会协助制定并推广的电子病历基本架构格式，并希望成为台湾地区统一的电子病历模式。下面以TMT为例，说明电子病历的架构设计（资料来源:张慧朗、邱文达等著《医学资讯管理学》）。

TMT的主体架构如图8－3所示。

图8－3　我国台湾地区电子病历模组主题框架

图8－4　我国台湾地区电子病历模组—单张架构

如图8－3所示，TMT主体架构的根目录是个人健康记录，下分若干医疗机构子目录，每一个医疗机构下又包含4个主要资料元件如下:

（1）医疗机构资料模组:记录医疗机构名称，负责人、地址等。

（2）病历首页单:包含三部分。其一为个人基本信息组，记录患者姓名、出生日期、住址等。其二为病史模组，记录患者的既往史、个人史、家族史以及其他病史相关信息。其三为手术及入出院索引模组，记录患者在该院手术及入出院的索引资料。

（3）病历:分为门诊、急诊、住院三大项目，大部分诊疗信息记录于此并逐级分为更具体项目。

TMT的基本格式共计有8大类48张电子病历单张，以及59个通用模组，除“病历首页单”外，其余均属于该类，其资料按时间顺序排列。

TMT基本格式以纸质病历单张为基本单位，如图8－4所示。每一个电子病历单张内皆有一个“表单资料模组”，记录了表单的相关信息，如单号、名称、代码、版本、机密等级、表单内容相对位置、加密软件等资料，并预留了单张的加密、解密空间。

（4）医疗机构签章模组:记录各机构印章资料及加签后存放的位置。

我国卫生部2009年7月发布了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，对电子病历做了全面设计和整体规范，包括《电子病历基本架构与数据标准》、《电子病历数据组与数据元标准》、《电子病历基础模板数据集标准》。这将极大地推动我国电子病历的发展。图8－5是我国电子病历基本内容架构总图。

8.3.2　电子病历的架构模型的设计原理

本节以目前国内高度结构化的电子病历架构模型为例，说明其设计原理及方法。电子病历架构模型的本质包含了两方面，第一是必须表达病历规范的格式和外观，第二是必须能反映临床医学知识和诊断治疗的规律。

1）表达病历规范的格式

依据卫生部病历书写规范，表8－1是一份心绞痛电子病历的分层次结构内容，其前3层结构表达了通用的结构。

表8－1　电子病历的分层结构

2）反映临床医学知识和诊断治疗的规律

电子病历是关于疾病信息的记录，必然包括了临床医学知识和诊断治疗的规律，表8－1的后3层表达了这部分内容。试举一个案例予以说明。

图8－5　我国电子病历基本内容架构总图

患者朱××，男，75岁，5年前出现发作性心前区部位疼痛，性质为压迫样闷痛，常因劳累诱发，疼痛范围约一手掌大小，向左肩部放射，休息3至5分钟后可以缓解，含服硝酸甘油有效。有“支气管哮喘”病史10年。体格检查:体温37.5℃，血压160/95mmHg，神志清，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗糙，心浊音界向左扩大，心率90次/分，律不齐，可闻及早搏，每分钟3—5次，心尖区闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹部平软，未扪及包块。实验室检查白细胞8.3×10⁹/L。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mv，T波倒置。心肌酶谱正常。

主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳累心绞痛。

该病例的现病史是对“心绞痛”症状信息的一个逻辑性表述，依据临床医学知识应包括以下要素:疼痛部位、疼痛性质、疼痛范围、始发时期、持续时间、放射方向、诱发原因、缓解原因、硝酸甘油疗效判断等。这样就构成了电子病历第4层结构。

上述每个要素还可以再分解，例如“疼痛性质”可再细分为压迫性、紧缩性、闷胀性等；“诱发原因”可细分劳累、饱食、寒冷、焦急、愤怒、兴奋等；而“疼痛范围”一手掌大小，可以用长度×宽度（10×8cm²）来表示……这样，根据临床医学知识或诊疗规则，就构成了电子病历第5层结构。对于“疼痛范围”的长度和宽度，可用单位（cm）和数值来表示，又构成了电子病历第6层结构……这样，我们可以依据临床医学知识原理的驱使，将病历信息进一步逐级细分为若干层次，设计出电子病历的架构模型（如表8－1所示）。

8.3.3　电子病历的树状结构模型

根据上节的论述，我们可以用树状结构来表达电子病历的架构模型，如图8－6所示。该图前三层源自于病历书写规范的设置，表达了病历内容的逻辑关系；后三层源自临床医学知识和诊断治疗规则，表达了由医学知识驱动的疾病信息的逻辑关系，它们共同反映了该患者疾病的本质和自然特征。

图8－6　电子病历多层结构示意图

图8－7　电子病历树状结构的录入

这种树状结构在电子病历的录入界面如图8－7所示。树状结构的根结点是某一专科或专病。根结点下包含了若干枝节点，可以不断分解，直到最终的节点称为叶。每一节点只有一个父节点，而可以拥有若干子节点，从而形成从根节点到叶的一条条扩展路径。所有这些节点和叶都以结构化的医学术语来表达。因此电子病历模型的树状结构与医学术语的树状结构是两个不同的概念，不应混淆。

电子病历架构模型是由医学专家和计算机工程师使用特定的设计工具——模型编辑器（Model Editor）建立的，模型编辑器将遵循病历规范建立通用型的电子病历模型，再遵循医学知识驱动性，以树状结构进行可视化扩展。建立一个新的电子病历架构模型时，在编辑器中开始只设置一个根节点作为最顶层节点，如某一疾病（心绞痛），下面就可以利用编辑器通过增加和扩展同级节点以及下一级子节点来实现，每增加一个新节点时，必须同时指定该节点的类型以及属性值。例如上述“心绞痛范围”长度的节点是数值型，单位是厘米。